新生儿听力筛查诊断报告格式

时间:2022-04-26 19:39:32 母婴 我要投稿
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新生儿听力筛查诊断报告格式

  地址:____________________电话:____________________姓名:______________性别:男/女 出生日期:_____年____月____日  监护人姓名: _____________身份证号码:_____________________  □新生儿听力筛查未通过□一般就诊

新生儿听力筛查诊断报告格式

  耳科检查:

  听力检查(附所有检查报告单原件):

  □声导抗 □ABR  □OAE  □ASSR  □行为学测试  □其他:

  听力学初步评估:

  右耳 左耳

  性质: 程度:性质: 程度:  □正常□轻度□正常 □轻度

  □传导性听力损坏  □中度□传导性听力损坏□中度□极重度

  □传导性听力损坏  □中度 □传导性听力损坏□中度 □混合性听力损坏 □极重度□混合性听力损坏

  其他医学检查:

  综合诊断意见:

  建议:

  医师签名:

  年月日

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