病历归档管理细则通用
病历归档管理细则通用1
一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)
1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：
1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的'名称。待报告单出来后，当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;
医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：
1、复印人证件齐全;
2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
病历归档管理细则通用2
一、出院病历归档管理规定篇
(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。
(三)死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。
(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。
(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。
(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。
(八)病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。
二、病历借阅规定
(一)病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅及携带本人病历。
(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(四)所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(五)病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的`，双方签字后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。
三、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况：
1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。
4、所有病历复印工作。
5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
本规定从发文之日起执行。
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