工伤案件仲裁申请书

工伤案件仲裁申请书

　　在当今社会高速发展的今天我们每个人都可能要用到申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编收集整理的工伤案件仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　申请人：_________________法定代表人：_________________

　　案由：____________

　　工伤待遇争议劳动仲裁

　　请求事项：

　　1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元；

　　2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元；

　　3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元；

　　4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元；

　　5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元；

　　6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元；

　　7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元；

　　8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元；

　　9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元；

　　10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元；

　　11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

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