异地调动申请书

时间:2022-04-11 19:57:02 申请书 我要投稿

异地调动申请书

  我们眼下的社会,申请书与我们不再陌生,不同的使用场景有不同的申请书。但是你知道怎样才能写的好吗?下面是小编收集整理的异地调动申请书,希望对大家有所帮助。

异地调动申请书

异地调动申请书1

尊敬的领导

  我于20xx年来到XXX工作,因本人工作的XXX离家较远、丈夫经常出差等原因,导致小孩年幼无法照顾,因此特向领导提出申请,将本人调到离家较近的XXX工作。

  20xx年我与在XX上班的`爱人结婚。20xx年我们在XX西路北坛花园小区购置了房屋。我的父母在 XX居住,爱人的父母在XX居住,均因年事已高,不能来此与我们一起居住,不能给我们提供任何帮助。我们的儿子今年1岁,因为丈夫从事跑外工作,无暇顾及家庭,教养儿子,以及家务劳动,都由我独自承担。因我们家至XXX较远,路上需要两个小时,长期以来,我一直在单位与家庭间奔波,疲倦之极,实在难以支撑。给我的生活来了诸多困难,也影响了我的工作。为解决家庭实际困难,免除后顾之忧,更好的投身工作,我希望就近调入社区工作。

  请领导批准。

  此致

敬礼!

异地调动申请书2

  尊敬的领导:

  我叫XXX,男,本科学历,毕业于XXX医学院中西医临床专业,现在XXX科室工作,曾在普外科工作,我于XXXX年X月参加工作,我十分热爱医生这份工作,工作期间,兢兢业业,勤勤恳恳,工作能力得到医院领导的一致好评、认可。我的爱人,现在工作于XX县人民医院妇产科,因我俩都是临床一线的医务工作者,日常工作十分繁忙,再加上我们的.工作没有假期,所以我常常奔跑在XX与XX两地,同时也给工作上带来了不少麻烦,现家里面上有年迈已高的父母,下有不到十个月的孩子,都需要我照顾,为了家人,为了生活,我没有其他选择。

  请领导能体谅我家

异地调动申请书3

尊敬的各位领导:

  我于20xx年分配到xx中学,现担任初三化学教学工作。由于我家住GP而工作地点在YT,相距太远,经济上带来极大负担,生活上也极为不便等原因,特向领导提出申请:调回xx工作。

  本人自从参加工作以来,一直热爱教育事业,勤勤恳恳,认真做好各项教学工作,如期完成学校布置的各项教学任务,教学成果较好,所教的班级参加全镇性、全校性统考,成绩均名列前茅。因而本人也多次获了全镇、全校“优秀教师”光荣称号,今年6月又被推荐为县优秀教师。

  20xx年12月,我与在在xxxx工作的爱人结婚。20xx年我们按揭在县城购置了房屋。爱人父母一直跟我们居住。我们的女儿今年9岁,现在实验小学读书,我们工作繁忙,根本无法亲自接送。现在爱人父母年岁已高,身体都不好,均患有严重的骨质增生,腰椎间盘突出等病症,常年靠药物维持,奔波于各家医院。弟妹在外求学,家中无人来照料老人和小孩,这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在xx工作,无暇顾及家庭,教养孩子,以及家务劳动。希望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的`后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞更好,同意我的请求,将我的工作调动到县内离家相对较近的学校――xx镇xx小学或xx乡xx小学。如果上级同意了我的调入,那么,我坚信,不用在xx镇和县内往返奔波的我,将能腾出的更多精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果,为xx的教育事业添砖加瓦。

  最后,我再一次请求领导考虑到我的实际困难,同意我的工作调动。谢谢!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

异地调动申请书4

尊敬的领导:

  您们好!

  非常感谢您们在百忙之中抽空浏览我的申请报告!

  我叫xxx,男,汉族,20xx年12月20日出生,江西省xx县人,家住xxxxx,现任xxxxxxx民警。

  个人经历:20xx年——20xx年就读于xx小学;20xx年——20xx年就读于xxx中学;20xx年——20xx年就读于xxx中学;20xx年9月考入xxx大学;20xx年7月从xxx大学毕业。

  20xx年12月份我通过江西省公务员考试进入江西省xx县公安局,20xx年7月开始在xx县公安局工作;今年10月被分配到xx县公安局xx派出所工作。参加工作后本人并没有放弃学习,切实注重自身素质的提高,并在全省第十三次新入用民警培训的期间,被江西省公安厅授予“优秀班干部”称号。

  我工作的江西省xx县饶埠派出所是地处三县交界的乡镇派出所,在58平方公里的土地上有6万多常住人口,人口密度极大,因此治安尤其复杂。自从参加工作以来我本着“认认真真做事,踏踏实实做人”的'原则,吃苦赖劳,凭着严谨扎实的工作作风,刚工作一个月领导就让我担任内勤兼外勤民警,并参与了刑事案件6起、行政案件34起,本人深知做好基层工作不但要有精湛的业务水平,更关键是做好群众工作和维稳工作,派出所最常做的是群众的调解工作,本人也正朝着精湛的业务水平和扎实的工作作风方向努力。

  我深知xx公安局是一支强大的队伍,是一支能征善战的队伍,是一支令人向往的队伍,是一个精诚团结、锐意进取的英雄团体,拥有众多杰出有为的人民警察。

  我亦深知这支英雄的队伍在xx公安局党组英明正确的领导下,认真贯彻公安机关各项工作方针,常备不懈,严防猛打,坚决圆满完成上级下达的各项工作任务,与时俱进,开拓创新,在打击全区各类违法犯罪、抢险救灾、处置各种突发事件和自然灾害方面做出了巨大的贡献,确保了整个xxx的长治久安和人民群众的安居乐业。经过多年的磨砺,xx公安局塑造了一支能征善战,让犯罪分子闻风丧胆,在打击犯罪能力、执法水平、服务意识和工作效率方面均过硬的公安队伍。

  再次,我怀着对家乡的思念,对贵局的无比崇敬,怀着对xx公安事业的执着与热爱,诚挚申请调入xx公安局,如有幸能够充实到这支英雄的钢铁队伍,我将坚决服从组织的安排,不怕苦、不怕累、不计个人得失,愿意战斗到公安工作的最前线,愿意奉献我的青春为家乡的公安事业做出最大的贡献,做到招之即来,来之能战,战则能胜,不辜负各级领导的厚爱、关怀与提携!

  特此申请,期待各级领导的考察与批准!

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  xx年xx月x日

异地调动申请书5

尊敬的各位领导:

  您好!首先感谢您百忙之中抽时间阅览我的申请书。

  我叫蒋付成,家在四川省成都市武侯区。于20xx年从西昌毕业后,于参加了20xx年资阳市安岳县教育局组织的教师公开招聘,被聘任后分配到安岳县华严小学任教。从事教学工作的这几年年中,我参与了学校的小学数学教学、思想品德教学等教学工作,协助学校处理双基统计、打字复印等工作。

  教师异地调动申请书4篇教师异地调动申请书4篇

  我于20xx年至今,从事教育教学工作是兢兢业业,完成各项任务,同时也到了学校领导、师生的一致好评。在20xx年担任村主任教师工作,20xx—20xx年度考核优秀奖,20xx—20xx年度考核一等奖,20xx—20xx年度考核一等奖,同时班级也被评为县级优秀班集体。

  现在的校地处资阳市安岳县华严镇,离家约240公里,从学校到家坐车需6小时左右,平时上班回家很不方便。

  同时家中有年老的父母需要照顾,而我因工作原因无法照顾,完全依靠年迈的父亲独自承担,心中时常凄凄,未尽人子之责。

  我和爱人于20xx年结婚,至今长期两地分居,还好感情基础良好,至今没有感情问题发生。但是时时想来,丈夫丈夫,一丈之内方为夫,未尽为夫之道在离婚率如此高的时代也是忧心忡忡。

  在20xx年7月有了小孩,现在一直由我妻子在家照看,从嗷嗷待哺到咿呀学语,毫无为父之功。

  在生活上还存在很多实际困难,一边要搞好学校教学,还要时常挂记家里的`一切。长期以来,我一直在学校与家庭间奔波,疲倦之极,实在难以支撑。为解决家庭实际困难,免除后顾之忧,更好的投身工作,希望能调入附近的学校工作,为本系统多做一些贡献。

  我特别恳请领导能体谅我家庭生活上的不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞更好,如果领导同意了我的申请,那么,我坚信,不用在安岳和成都往返奔波,将能腾出的更多精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果。敬请领导批准。

  此致

敬礼

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

异地调动申请书6

尊敬的xx:

  我叫xx,女,1963年1月生,1994年7月晋升管护师;本人1981年7月毕业于乐山卫校护士18班,分配到犍为县罗城区卫生院,1984年7月调动到定文区卫生院工作。20xx年组建犍为县学府社区卫生服务中心,因工作需要,以及为照顾女儿读高中,经本人申请,组织审查批准,办理手续,借调到县学府社区卫生服务中心工作,经省、市培训合格后,担任社区全科护士。从20xx年3月至今,我已在学府社区卫生服务中心工作五年,并且热爱这个工作,住房和家都已安在县城,希望在这个岗位上工作下去,特申请主管部门、领导同意正式调动到学府

  社区卫生服务中心工作为谢。

  特此申请。

  此致

敬礼!

  调动申请人:xx

  20xx年xx月xx日

异地调动申请书7

尊敬的各位领导:

  您好!

  首先感谢您百忙之中抽时间阅览我的申请书。

  我叫蒋付成,家在四川省成都市武侯区。于xxxx年从西昌毕业后,于参加了xxxx年资阳市安岳县教育局组织的教师公开招聘,被聘任后分配到安岳县华严小学任教。从事教学工作的这几年年中,我参与了学校的小学数学教学、思想品德教学等教学工作,协助学校处理双基统计、打字复印等工作。

  我于xxxx年至今,从事教育教学工作是兢兢业业,完成各项任务,同时也得到了学校领导、师生的一致好评。在xxxx年担任村主任教师工作,xxxx-20xx年度考核优秀奖,20xx-xxxx年度考核一等奖,xxxx-20xx年度考核一等奖,同时班级也被评为县级优秀班集体。

  现在的校地处资阳市安岳县华严镇,离家约240公里,从学校到家坐车需6小时左右,平时上班回家很不方便。

  同时家中有年老的父母需要照顾,而我因工作原因无法照顾,完全依靠年迈的父亲独自承担,心中时常凄凄,未尽人子之责。

  我和爱人于xxxx年结婚,至今长期两地分居,还好感情基础良好,至今没有感情问题发生。但是时时想来,丈夫丈夫,一丈之内方为夫,未尽为夫之道在离婚率如此高的时代也是忧心忡忡。

  在20xx年7月有了小孩,现在一直由我妻子在家照看,从嗷嗷待哺到咿呀学语,毫无为父之功。

  在生活上还存在很多实际困难,一边要搞好学校教学,还要时常挂记家里的一切。长期以来,我一直在学校与家庭间奔波,疲倦之极,实在难以支撑。为解决家庭实际困难,免除后顾之忧,更好的投身工作,希望能调入附近的学校工作,为本系统多做一些贡献。

  我特别恳请领导能体谅我家庭生活上的'不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞得更好,如果领导同意了我的申请,那么,我坚信,不用在安岳和成都往返奔波,将能腾出的更多精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果。敬请领导批准。

  此致

敬礼!

  申请人:xx

  20xx年1月1日

异地调动申请书8

尊敬的XXX县教育局领导:

  您好!

  首先感谢您对我的关心和照顾,同时感谢您在百忙之中审阅我的申请报告。

  本人XX,女,19xx年10月出生, 20xx年毕业于XXXX学校,20xx年获得本科文聘。20xx年9月,成为一名特岗教师,20xx年转为事业单位在职编制,参加教育教学工作至今。现在XXXX中学任教。

  20xx年9月参加工作至今,本人始终热爱教育事业,致力于教育教学工作。我能勤勤恳恳,认真做好各项工作,按质按量完成我校以及中心学校安排的各项教育教学任务,并取得较好的教学成果。本人所带的班级,在全县教学质量评比中,始终名列前茅。工作之余,本人不忘不断地提高自我,优化自我,完善自我,认真对待每一次学习、培训、考核,时时处处力求提高自身的专业素养和科学文化素养。我自认为,能够胜任初中思想品德、历史等学科的教育教学工作。

  20xx年1月,我与在XXX小学工作的爱人结婚,并且我们

  按揭在县城购臵了一套商品房。本人申请工作调动的原因有两个:

  (1)家庭原因:我的父母没有工作,双亲自己经营一个早点摊,自给自足。现在我的父母年岁已高,身体都不好,父亲患有三高,糖尿病,还有膝关节骨脊水﹔母亲患有严重的骨质增生,腰椎间盘突出等病症,常年靠药物维持,奔波于各家医院。但为了生计,他们仍然起早贪黑,强忍疼痛坚持劳作。弟弟没学历,没技能,只能外出打工,家中无人来照料年迈多病的父母。这给我的工作和生活都带来了诸多困难。

  (2)个人原因:我现年已30岁,从小身体就不好,自身抵抗力差。加之XXX乡的寒冷潮湿气候导致我经常生病。但为了不影响教学计划,教学进度,教学质量,我只有长期靠药物来维持身体状况。可能因为常年吃药的缘故,导致我的身体、心理、生理肌理受到一定的损坏,体质偏冷寒,致使我现今怀孕有些困难。每当看到同龄人的孩子,我心里是多么的羡慕与渴望﹔每当听到父母、家人、同事、朋友的催促,我内心是多么的无奈与疼痛﹔每当看到父母抱着其他孩子,满眼充满着疼爱之情,我觉得自己是那么的不孝。父母的无人照顾,自己的身体因素,在一定程度上影响了我为教育事业奋斗终身的决心。

  在此,我衷心恳请上级领导能体谅我家庭生活上、身体上的不便与困难,审验我的`调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞得更好。所以,希望能够在不影响工作的情况下,对工作地点进行适当的调整,调往离家较近的学校,这样也有利于把更多的精力用于工作,为教育事业多做一些贡献。

  如果上级同意了我的调动,那么,我坚信,不用在XXX乡和县城往返奔波的我,将能腾出更多的精力投入到教育教学工作中,创造出更好的教学成果,为我钟爱的教育事业添砖加瓦。

  最后,我再一次 请求领导考虑到我的实际困难,同意我的工作调动。批准为盼! 谢谢!

  祝您工作顺利,万事如意!

  此致

敬礼!

  20xx年6月

  申请人:

异地调动申请书9

尊敬的教育局领导:

  您好!

  本人XX,20xx年毕业于美术师专业,现在XXX小学任教,教小学语文课程。20xx年7月,以优秀成绩完成教育学院美术专业专科学习,并已取得小学一级教师资格证书。

  教书以来,我一直热爱教育事业,秉承着“全力培养社会有用的人才”理念,勤勤恳恳,谦虚谨慎,积极努力,认真做好各项教学工作,如期完成学校布置的各项教学任务。通过不懈努力,收到了较好的教学效果,所教的班级每年期末统考成绩均名列全镇前茅,本人也多次获得了景洪市教育局、镇级等部门授予的“优秀教师”称号和“超平均分奖及进步奖”光荣称号。

  多年的教学实践和学习,不仅增强了我对教育事业的热爱,更进一步坚定了我较好书、培养更多有用人才的信心和决心,同时也激起了我到城区小学校教学的渴望,并希望通过城区小学这个更高的平台,能把自己的.教学特长和更好的业务知识充分发挥出来,为城区教育作出更多的贡献。

  新的环境,新的生机。如果我能调到城区小学,我将积极认真履行教师教书育人的职责,把更多的精力投入到教育教学工作中,创造出更好的教学成果,为景洪市的教育事业添砖加瓦。我衷心期盼局领导能够批准我的调动申请!

  此致

敬礼

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

异地调动申请书10

  尊敬的各级领导:

  我叫xxx,现在xx岗位。

  今年6月份本人感到右下肢活动不便,在石化医院进行检查,发现右下肢股深静脉以下静脉血栓形成,这种病属血管类慢性疾病,形成的'主要原因是遗传因素,经过6、7、8三个月的治疗和休养,稍有好转,但尚未完全康复,医生认为本人出院后应避免长期走动(每一至二小时要卧床二十分钟左右),已不适合在目前一线岗位工作,本人从感情上来讲都不舍得离开目前岗位,但是为了从健康方面着想,本人申请调动岗位,望领导能从本人目前身体状况角度出发,为本人安排较适合本人目前身体状况的岗位,希望领导批准。

  此致

  敬礼

  申请人:xxx

  20xx年x月x日

异地调动申请书11

  xx县教育局:

  我叫xxx,男,xxx年xx月出生,xxxxxx人,xx年毕业于xx大学xx专业,通过xx年招考,参加工作,现在在xxxx任教。

  我自从参加工作以来,一直热爱教育事业,勤勤恳恳,认真做好各项教学工作,如期完成学校布置的各项教学任务,教学成果较好。

  在这本来充满希望的年代里,在这本应开心的岁月里,而我的心却被生活一块一块地拧碎。我的父母亲住在xxx,年事已高,病痛不断,身体一天不如一天,哥哥为了生计,长期在浙江打工,二老本身已经需要他人照料,但还要照顾两个年幼的'孙子,生活压力很大。都说家是最温馨的地方,但殊不知我的家只剩下空巢老人和留守儿童了。这让我夜不能寝,十分内疚。我现在几乎每天都在xx镇与xx镇之间往返(往返路程有xx多里),身心俱疲,惟有鼓励自己需要继续在艰难困苦中潜行。

  在此,特向贵局申请,从xx镇调到xx镇继续教育工作。因此,恳请领导能体谅我家庭生活上的不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞得更好,着重考虑我们的请求。如果领导同意了我的申请,那么,我坚信,不用再为家庭担忧的我,将能腾出更多的精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果,为xx教育事业的欣欣向荣继续抒写胜利的篇章。

  此致

  敬礼

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

异地调动申请书12

尊敬的各位领导:

  我叫xxx,男,1982年8月出生,20xx年毕业于xx-x化学与生命科学系化学教育专业,同年参加工作,现在xx-x任高三化学教学工作,现任学校团委副书记,为学校20xx年后备干部培训对象。

  我于20xx年9月至今,一直担任着班主任工作,并兼职学校行政办工作,处理班级日常事务和党总支相关事宜。得到了学校领导、师生的一致好评。20xx—20xx学年高一(3)班被评为“优秀班集体”,20xx—20xx学年、20xx—20xx学年高二(2)班和高三(2)班被评为“文明班集体”。个人也在20xx、20xx、20xx年多次获县级、校级表彰。

  我自从参加工作以来,一直热爱教育事业,勤勤恳恳,认真做好各项教学工作,如期完成学校布置的各项教学任务,教学成果较好。因而获得了20xx—20xx年度“先进教师”光荣称号。

  因我的爱人xx在xx-x中学担任高三化学教学工作,夫妻长期分居。未满二岁的独生子只能托付给远在xx的父母照管着,生活上颇为不便。 20xx年4月26日我爱人欣然地参加了贵校的优秀教师招聘会,并通过了试讲。

  在这最苦痛且又让人忧心的艰难岁月里,天空中飘泊着零星的朵朵游云,雨后天边架起的美丽彩虹把这苍茫边城装扮得如同亭亭玉立的百合,而我的心却要一块一块地被生活拧碎吗?惟有鼓励自己需要继续在艰难困苦中潜行,永远都把对工作和事业的热情放在自己最期盼的.“家”里。

  再此,我特别恳请学校能体谅我家庭生活上的不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞得更好,着重考虑我们的请求,将我爱人的工作调动到xx-x。贵校是一所出类拔萃的学校,是许多人梦寐以求的理想归宿,是有志者展示精彩人生的大舞台,范文《夫妻异地工作调动申请书》。

  如果学校同意了我的申请,我坚信,不用在xx和xx往返奔波的我们,将能腾出的更多精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果,为xx-x乃至xx教育事业的欣欣向荣继续抒写胜利的篇章。

  此致

敬礼!

  

异地调动申请书13

  我于20xx年分配到YT中学,现担任初三化学教学工作。由于我家住GP而工作地点在YT,相距太远,经济上带来极大负担,生活上也极为不便等原因,特向领导提出申请:调回GP工作。

  本人自从参加工作以来,一直热爱教育事业,勤勤恳恳,认真做好各项教学工作,如期完成学校布置的各项教学任务,教学成果较好,所教的班级参加全镇性、全校性统考,成绩均名列前茅。因而本人也多次获得了全镇、全校 “优秀教师”光荣称号,今年6月又被推荐为县优秀教师。

  20xx年12月,我与在在****工作的爱人结婚。20xx年我们按揭在县城购置了房屋。爱人父母一直跟我们居住。我们的'女儿今年9岁,现在实验小学读书,我们工作繁忙,根本无法亲自接送。现在爱人父母年岁已高,身体都不好,均患有严重的骨质增生,腰椎间盘突出等病症,常年靠药物维持,奔波于各家医院。弟妹在外求学,家中无人来照料老人和小孩,这给我们工作和生活都带来了诸多困难。因为我们夫妻都在**工作,无暇顾及家庭,教养孩子,以及家务劳动。希望上级领导能体谅我家庭生活上的不便与困难,审验我的调动申请,为一个热爱教育事业的年轻教师,减少生活上的后顾之忧,支持鼓励我将教学工作搞得更好,同意我的请求,将我的工作调动到县内离家相对较近的学校——**镇**小学或**乡**小学。

  如果上级同意了我的调入,那么,我坚信,不用在**镇和县内往返奔波的我,将能腾出的更多精力投入到教学工作中,创造出更好的教学成果,为**的教育事业添砖加瓦。

  最后,我再一次请求领导考虑到我的实际困难,同意我的工作调动。谢谢!

  此致

敬礼

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

异地调动申请书14

尊敬的领导:

  我于***年从xx学校毕业后分配在xx区从事教育工作,在xx小学工作四年后,于XX年7月调至xx小学工作至今。因本人工作的xx小学与家较远、丈夫不在市区工作等原因,导致小孩年幼无法照顾等实际困难,特向领导提出申请,将本人调到离家较近的xx路第一小学工作。

  ***年12月,我与在x县上班的爱人结婚。XX年我们按揭在xx巷购置了房屋。我的父母在xx市居住,爱人的'父母在x县居住,均因年事已高,不能来xx区与我们一起居住,不能给我们提供任何帮助。我们的儿子今年4岁,现在市保幼院读书,我们工作繁忙,根本无法亲自接送。因为丈夫从事公安工作,无暇顾及家庭,教养儿子,以及家务劳动,都由我独自承担。因我们家至xx小学较远,长期以来,我一直在学校与家庭间奔波,疲倦之极,实在难以支撑。

  为解决家庭实际困难,免除后顾之忧,更好的投身工作,我希望就近调入xx小学工作。请领导批准。

  此致

敬礼!

  申请人:XXX

  XX年XX月XX日

异地调动申请书15

  尊敬的公司领导: 您好!

  首先感谢您多年来对我的关心和照顾,同时感谢领导在百忙中审阅我的申请报告! 我系xxx分公司职工,目前在xxx岗位。在领导的关怀下我非常热爱本职工作,但是由于我在xxx工作多年,一直无法照顾到我的家庭,没有尽到一个丈夫和父亲的`责任。

  所以希望领导能够考虑到我的实际困难,调我去xxx分公司工作,以便我更好的照顾家庭。我和家人表示万分感激!在新的岗位上, 我会继续以满腔的热情投入到工作中去。

  恳请领导批准!

  此致 敬礼

  申请人

  年月日

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