安全使用协议书

安全使用协议书

　　在日常生活和工作中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。大家知道协议的格式吗？以下是小编精心整理的安全使用协议书，欢迎阅读与收藏。

安全使用协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　为保证举办活动的安全顺利，经甲乙双方协商签订如下协议：

　　一、使用时间： 年 月 日至 年 月 日（包括进场地布置和撤离场地时间，不包括午休时间）

　　二、甲方责任和义务：

　　1、甲方为乙方提供场地，安排有关人员配合乙方的工作，并给乙方提供场地使用的相关技术要求，乙方要严格按技术指标要求操作；

　　2、甲方负责活动期间在场地内外提供设置支付宝的消防器材、指示标识、警示标志等，并履行案例监督工作，如发现乙方有违反安全行为，甲方有权责令乙方整改直至停止活动。

　　三、乙方的责任与义务

　　1、乙方在使用甲方的场地时，应明确指定专人（必须是学校教职工）和甲方协商有关事宜，提前向甲方提供有关活动的`与议程和活动要求，爱护场地设施，严禁乱粘乱贴，活动结束恢复场地，遵守场地使用的相关规定；

　　2、乙方不得在约定时间外的其他时间进入场地，否则甲方有权责令乙方退出场地。

　　3、乙方进场前必须提供场地使用期间的合法手续（300人以上的活动需提供安全保卫和消防安全责任书，具备完善的消防安全应急预案），成立安全小组，活动期间，配合甲方进行会场巡查，排除隐患，确保安全；

　　4、乙方人员不得随意乱接乱拉电源及其它不安全的电气设备，如需要临时用电，在征得甲方同意后方可使用，否则甲方有权制止；

　　5、场地内严禁烟火，如发现抽烟带明火的，罚款现金500元；

　　6、乙方承担此次活动期间（从进场到撤场）的全部安全责任，包括因活动期间造成人身、财产损害的，乙方负责处理并承担赔偿责任；

　　7、乙方在场地进行任何一项施工时，必须提前向甲方提供所有安全设施设备的相关技术资料，必须做好场地内设施的防护，如有捐坏归人赔偿。

　　四、其他

　　1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

　　2、未尽事宜双方协商解决。

　　甲 方： 乙 方：

　　负责人： 负责人：

　　签订时间：

安全使用协议书2

　　甲方（出租方）：

　　乙方（承租方）：

　　为了保证机械设备安全施工，明确双方安全职责，甲、乙双方签订机械设备租赁合同的同时，特签订本安全协议，双方必须严格遵守执行。

　　一、基本情况：

　　机械名称及型号：

　　使 用 期 限：

　　使 用 地 点：

　　二、协议内容：

　　1、 甲乙双方必须认真贯彻执行国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防保卫工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

　　2、甲方负责机械设备进退场运输中的交通安全管理工作，使设备安全运到乙方施工现场。

　　3、甲方所提供的机械设备，各种安全设施必须齐全、完整、机械性能良好，在设备使用前，应指派专人对设备、操作、安全系统实施进行验收、如不合格影响施工安全的设备，严禁操作使用。

　　4、甲方提供的机械设备应配定机操作人员，不得随意调动，如有调动需告知乙方管理人员。定机的操作人员必须持证上岗，必须严格遵守安全操作规程，遵守施工现场有关规定，听从管理人员及安全员的指导，不得野蛮作业和违章操作，并应了解自己的作业环境，保护好自身安全和机械安全。违反以上条件，由甲方操作人员造成机械设备及人身伤亡事故或影响工程进度的'，由甲方负全部责任。

　　5、特种机械操作人员必须执行国家《特种作业人中安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证。中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；严禁违章，无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

　　6、甲方提供的设备在施工期间内，必须保持设备良好、整洁。如夜晚施工，乙方需提供足够的照明条件方可进行施工。甲方应派专人进行指挥，严禁违章指挥，司机发现违章指挥应加以制止。若违章指挥发生机械设备毁损及人身伤亡事故或影响工程的，均由甲方负全部负责。

　　7、乙方在设备的使用过程中，如有发现危及安全施工的机械故障时，应立即停止使用，及时通知甲方进行抢修，确保机械设备在性能良好的情况下使用。

　　8、乙方在机械设备的使用过程中，承担保护设施安全使用的业务。若在施工期间非设备安全问题所引发的人身伤亡事故，甲乙双方有协助紧急抢救伤员的义务，甲方应根据国家及有关规定，组织对事故进行调查处理。

　　9、下班后，机械应停放在平稳的地方，并将机械设备处于安全状态。

　　10、甲方人员应遵守北京市治安处罚条例，禁止赌博、酗酒、偷盗、打架斗殴和影响生产、生活秩序的行为，如乙方发现，有权利制止甲方人员的不安全行为；如发生大规模的打架、斗殴等事件，乙方有权利上报地方派出所，对于滋事人员将有司法部门处理。

　　11、本协议经立协双方签字、盖章有效，作为合同正本的附件一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　12、本协议自签订之日起生效，甲、乙方双方必须严格执行，由于违反本协议而造成伤亡事故，由违约方承担一切经济的损失。

　　甲方（委托人）： （签字） 乙方（委托人）： （签字）

　　年 月 日 年 月 日

安全使用协议书3

　　总包单位：_________（以下简称甲方）

　　分包单位：_________（以下简称乙方）

　　为贯彻国家安全生产的法律、法规，保障施工现场临时用电安全，执行“安全第一，预防为主”防止人身触电事故。依据建设部“施工现场临时用电安全技术规范”（的最小净距，不达标的必须整改；架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准，同时必须加装安全保护设施。

　　第一条责任划分甲乙双方线路在同路由或交越的情况下，发生下述情况由责任方承担责任。

　　1、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准。同时必须加装安全保护设施，新建一方线路和电力线路交越时因没有进行安全保护，发生强电侵入，导致原有杆路出现线路故障及经济损失，由新建方承担责任；

　　2、新建方杆路与原有杆路隔距不符合国家规定标准的，若发生倒杆等现象，造成已建杆路损坏电路中断的，新建方负责赔偿损失；若原有杆路发生倒杆等现象，造成新建杆路损坏的，双方各自承担损失费用。

　　第二条双方义务甲乙双方在发现对方的线路发生问题时具有告知对方的义务。

　　第三条双方权利甲乙双方对由于对方的责任造成的损失均有要求赔偿的权利。

　　第四条不可抗力因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本协议项下有关义务时，双方相互不承担违约责任。但遇不可抗力的一方，应于不可抗力发生后5个工作日内将不可抗力情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行协议。

　　第五条法律适用和争议解决本协议适用中华人民共和国的机关法律、法规。双方因本协议的履行而发生的争议，应由双方友好协商解决。协商不成，任何一方均可将争议提交_________省通信管理局进行协调，_________省局要依据国家法律法规做出行政决定，涉及技术性的问题，要邀请相关专家论证，并做出仲裁。以上决定对双方均有约束力。除争议事项外，双方将继续执行本协议未涉争议及仲裁的'其它部分。

　　第六条附则

　　1、如果本协议的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不从根本上影响本协议的效力时，本协议的其它条款不受影响。

　　2、未经甲乙双方书面确认，任何一方不得自行变更或修改本协议。

　　3、本协议一式4份，甲乙双方各执2份。本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

　　4、甲乙双方因执行本协议或与本协议有关的一切的通知都必须按照本协议中的地址，以书面信函形式或甲乙双方确认的传真或类似的通讯方式进行。如使用传真或类似的通讯方式，通知日期即为通讯发出日期，如使用特快专递，通知日期即为邮件寄出日期并以邮戳为准。

　　5、本协议于甲乙双方签字并加盖公章后生效。

　　甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：

　　__________________年____月____日_________年____月____日

安全使用协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　根据现场施工需要，在双方平等自愿、友好协商的情况下，甲方所搭设的样板位置落地式脚手架给予我方使用，为明确双方责任我方会遵守如下约定：

　　1、高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气等设备，必须在施工之前进行检查，确认其完好才可投入使用。高处作业的安全技术措施及其所需料具，必须列入工程的.施工组织设计。工程施工负责人应对高处作业安全技术负责，并建立相应的责任制。

　　2、攀登和悬空高处作业人员以及搭设高处作业安全设施人员，必须经过专业技术培训，专业考试合格后持证上岗。工人要定期进行体格检查，严禁患有高血压、心脏病、恐高症、精神失常的人员从事高空作业。在从事攀登和高空作业时，必须佩戴安全带、穿防滑鞋。

　　3、施工作业场所对于有可能坠落的物件，应及时撤除或进行加固。高处作业中所用的物料，均应堆放平稳，不妨碍通行。工具应随手放入工具袋；作业中的通道及通道板，应及时清扫干净；拆卸下的物件及余料、废料均应随时清运走，禁止任意乱放和抛递物件。

　　4、雨天进行高处作业时，必须采取可靠的防滑措施。遇有五级以上强风、暴雨、浓雾、雷雨等恶劣天气时不得进行露天攀登与悬空高处作业。强风、暴雨后，应对高处作业安全设施和脚手架进行逐一加以检查，发现有松动、变形、损坏或脱落等现象，应立即修理完善。严禁在雷雨天进行钢结构屋面施工。

　　5、当因作业需要，临时拆除或变动安全防护设施时，必须经施工负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后应立即将其恢复原样。

　　6、桁架梁就位后立即铺设安全网，待全部作业完成后方可拆除。拆除时，应设警戒区，并派专人监护。

　　7、同一区域内尽量避免立体交叉施工，实在不能避免的应流水错开，同时设置看护人员，随时排除安全隐患。高空焊接、气割时下部应设接火盆和安全网，上面铺设阻燃布覆盖焊渣坠落范围，以免烫伤下方施工人员和引燃可燃物而发生火警。高空焊接时应配备足量的灭火器具。

　　8、对于高空操作人员佩戴的安全带必须设有独立的挂设点，保证挂设点的安全可靠。

　　9、施工中对高处作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患，必须及时解决，危及人身安全时，必须停止作业。

　　如由于我方未按操作规范要求所发生安全事故，经机构认定后，我方承担相应责任，如在施工过程中，由于甲方未按施工安全规范操作导致我方人员和财产损失，甲方应承担责任。

　　甲方单位： 乙方单位：

　　日期: 日期:

安全使用协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　为了提升学校办学品位，凸显学校办学特色，强化学校教学装备，

　　优化教师办公设备，同时为了适应信息时代的发展需求，加快我校教学信息化和网络教学进程，提高教师信息技术应用能力和教育管理及教学效率，学校为教师办公室配备电脑。为确保电脑的正常有序使用并能发挥最大教学效益，特制定电脑使用协议书如下：

　　1、不允许使用者擅自将电脑进行改装、扩容、升级。

　　2、使用人应将电脑用于教育教学及教育教学的管理工作，尽可能使用电脑进行相关教育教学备课，并将备课所用的.教案和课件资料、在教育教学中取得的各项成果（获奖论文、获奖教学实录等）及时上传至校内资源库，不得将电脑用于与教育教学无关的活动（如聊天，玩游戏，下载BT等），严禁利用网络传播、阅览不健康的网页或文件、电子邮件，严禁利用校园网络传播病毒、攻击学校服务器等恶劣行为和危害社会的违法犯罪行为。由此造成的网络故障或计算机设备损坏，经查实后由使用者负责，造成恶劣的社会影响，情节严重者送交执法机关处理。

　　3、电脑属于贵重教学设备，使用者在电脑的过程中，要依照电脑使用注意事项和管理办法使用，注意清洁卫生，悉心爱护，严格保管，禁止私自拆装，防火防盗。上网前做好杀毒工作。如因使用者未按要求使用或野蛮操作等损坏电脑及其附件（电源线、驱动程序、说明书等），责任自负。

　　4、使用者作为信息时代新型教师，应积极参加学校组织的技术培训，努力钻研信息化教学理论，掌握信息技术和计算机、网络的使用，提高自身适应信息化教学的能力和水平，最大限度的电脑的效能为教育教学服务。

　　5、未竟事宜，由学校组织校务会议讨论决定。

　　以上协议经学校、使用双方认可签字生效。本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。

　　甲方（盖章）： 乙方：（签字或盖章）

　　时间：时间：

安全使用协议书6

　　甲方(出租方)：

　　乙方(承租方)：

　　为了规范安全管理，明确双方在深圳市xx区xx工业城xx路xx厂房xx层(以下简称：租赁场所)上的安全生产的责任和义务，确保厂房租赁期间的安全生产，根据国家有关法规、条例、规定，双方本着平等、自愿的原则，协议如下：

　　1、双方的安全生产责任

　　1.1、双方对各自的安全生产全面负责。应当认真贯彻执行国家相关安全法规、条例和规定，依法设立安全生产管理机构，建立安全生产责任制，制定安全管理规章制度。明确专(兼)职安全管理人员，应根据实际情况制定相应的应急救援预案。

　　1.2、双方应当保证安全生产所需的投入，及时消除安全隐患。

　　1.3、双方应当主动开展安全监督管理，落实安全防范措施，预防各类事故发生。

　　1.4、当任何一方的设施或系统发生异常状况，有可能会危及到对方的安全生产时，应当在第一时间通知对方做好应急准备。(亲子活动安全协议书)

　　1.5、当任何一方的设施或系统发生异常状况，有可能会危及到对方的安全生产时，应当在第一时间通知对方做好应变准备。

　　1.6、任何一方如造成重大安全事故，当事方应当立即向政府安全管理部门及对方报告，并尽力协助进行紧急抢救，防止事态扩大，同时要保护好现场。

　　2、甲方安全责任：

　　2.1、甲方应提供产权证等能证明其建筑物合法性的书面材料场地租赁安全协议书场地租赁安全协议书。

　　2.2、甲方有责任对租赁场所的安全生产予以综合管理，甲方指定行政部作为乙方的接口及综合管理单位。

　　2.3、甲方有权对乙方执行有关安全生产的法律法规和国家标准、行业标准的情况进行监督检查，确保租赁场所的安全生产，督促乙方依法履行安全生产管理职责。

　　2.4、甲方有权要求乙方提交和现场调阅有关安全资质、安全规章制度、安全技术措施、安全培训等安全资料。

　　2.5、甲方有权随时对乙方的生产场所、办公生活场地进行安全监督检查，发现事故隐患，责令乙方立即排除。

　　2.6、甲方有权根据现场的检查记录，依据有关法律法规的规定，对乙方安全生产工作进行评价，并视具体情况扣除部分或全部。

　　2.7、甲方人员进入现场必须遵守乙方现场安全管理规定，配合乙方安全管理人员的工作。

　　2.8、甲方不得对乙方提出不符合安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得要求乙方在不具备安全生产条件下强行生产。

　　3、乙方安全责任：

　　3.1、乙方应提供在租赁场所的企业法人营业执照或个体工商户营业执照、组织机构代码证、法人代表身份证、有关许可证等有效的证照。甲方应查验相关证照、并复印留存。

　　3.2、甲方出租的场所，经甲、乙双方确认，符合乙方生产经营的安全生产条件。如不符合安全生产条件，由乙方负责整改，直至符合安全生产条件后，乙方可开展生产经营活动。

　　3.3、乙方为自己生产经营活动中安全管理的主体，要遵循“安全第一、预防为主”的方针自觉遵守国家有关安全生产的法律、法规，做好安全生产管理工作场地租赁安全协议书合同范本。

　　3.4、制订切实可行的`安全生产管理制度、操作规程等，并张贴在醒目部位。

　　3.5、乙方应当依法做好从业人员的安全教育培训工作，增强员工的法制观念，提高员工的安全生产意识和自我保护的能力，督促员工自觉遵守安全制度;员工应当持证上岗工作。

　　3.6、乙方必须自行提供本单位员工必备的个人劳动防护用品。

　　3.7、要做好定期和日常的安全检查，防止伤亡事故、火灾事故及其他事故的发生。乙方必须接受甲方的定期安全生产、消防检查和监督。

　　3.8、要做好安全用电、防汛防台、防中毒、防盗窃等工作。保持用电设施的完好，严禁乱接乱拉电线。根据要求，配备和维持好灭火器材，确保消防安全通道畅通。

　　3.9、严禁“三合一”。未经政府有关部门局面审核同意，禁止在承租的厂房、场所等房屋内居住人员。

　　3.10、凡涉及消防、安全许可的，应在取得相应的安全生产许可后，方可开展生产经营活动。

　　3.11、凡涉及特种设备的，应取得相应的检验检测合格证书后，方可投入生产经营。

　　3.12、加强劳动管理，依法做好从业人员的工伤保险。

　　3.13、厂房、场所的装修和设备安装应符合有关技术标准和消防等安全要求，不得破坏建筑结构。凡涉及国家规定需要审查验收后方可使用的，乙方应按国家有关规定处理，及时办妥相关手续，并将备案材料交甲方存档。

　　3.14、未经甲方书面同意，乙方不得擅自搭建、改建、改变房屋使用性质;不得擅自转租场地租赁安全协议书场地租赁安全协议书。

　　3.15、乙方不得损毁、丢失甲方原有消防设施;乙方应自行配置、维护保养消防设施(消火栓、灭火器、自动报警装置、自动灭火装置等消防设施)，不得堵塞消防疏散通道。

　　3.16、乙方应积极配合甲方组织的应急演练。

　　3.17、乙方若在厂房内进行动火、破土、高处、危险化学品、受限空间专项作业应按《专项作业许可证审批流程》(WI094001附件8)到物业管理处办理《××作业许可证》，并派专员监督。经物业管理处保安员检查不符合安全条件的，不可动工。

　　3.18、乙方对确定为重大危险源或重大安全隐患的，应按有关规定报告市、县(区)安全监管部门，并告知甲方。

　　3.19、如果因乙方的原因造成甲方设备损毁、或人员伤害事故，由乙方负完全责任。

　　3.20、乙方如有以下情况，甲方有权立即终止本厂房、场所的租赁协议，由此而造成的一切损失由乙方负责(包括扣除部分或全部安全生产保证金)：

　　3.20.1、违反国家有关法律、法规，违法生产、经营场地。未按规定登记注册以及无证、无照、无安全生产资质从事生产经营的。

　　3.20.2、不接受甲方的安全生产管理，安全生产管理不到位。

　　3.20.3、改作生产、使用、储存、经营易燃易爆危险化学品场所的。

　　3.20.4、安全隐患严重又不认真及时整改。

　　3.20.5、擅自转租或转借出租厂房、场所。

　　3.20.6、发生伤亡事故不及时报告或不及时组织抢救。

　　4、其他条款

　　4.1、本协议生效后3个工作日内，乙方将向甲方缴纳人民币元作为安全生产保证金，交甲方保管。安全生产风险金主要用于安全管理。对乙方安全管理不到位、不服从甲方安全管理的，甲方有权从此安全生产风险金内扣除，用作租赁场所的安全生产管理工作。乙方承担所在租赁厂所内发生的事故责任，安全生产风险金每年结算一次，不足部分由乙方补足。安全生产风险金的剩余部分，待租赁协议终止时，结余部分甲方应返回给乙方场地租赁安全协议书合同范本4.2、乙方在承租场所发生的安全事故或造成第三方伤害的，均由乙方负责。

　　5.效力及其他

　　5.1、本协议经各方授权代表签署并加盖公章后生效，于相应租赁合同终止时终止。

　　5.2、未尽事宜应以主合同约定为准。本协议未尽事宜和修订款项可经双方协商或另行签约。

　　5.3、本协议一式四份，甲方及乙方各执两份。

　　甲方(章)：

　　乙方(章)：

　　法人代表:

　　法人代表:

　　委托代理人:

　　委托代理人:

　　签定日期：xx年xx月xx日

安全使用协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。

　　第一条 投入使用的电梯基本情况

　　1.1甲方现将__座编号为__的电梯于20____年_月__日至20____年_月__日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。

　　1.2移交电梯相关物品、设备状态

　　设备名称 数量 设备状态 备注

　　轿厢控制按钮

　　楼层外呼

　　轿厢空调

　　空调接收器

　　梯门

　　门眉

　　电梯地坎

　　操作箱钥匙

　　轿厢

　　乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。

　　第二条 甲方权利和义务 2.1甲方保证经过质检部门检验合格的电梯投入使用，移交电梯时并将使用年限明示在电梯轿厢内，移交电梯时已经充分告知乙方使用时应当注意事项，对安全尽到提醒、告知义务； 2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。

　　2.3乙方发现电梯异常立即通知甲方并暂停电梯使用，甲方接到通知后在24小时内作出明确处理意见；

　　2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。

　　2.4 甲方电梯管理专员联系电话：

　　第三条 乙方的权利和义务

　　3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；

　　2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；

　　3.3专人管理义务 电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：

　　3.2电梯运载管理义务

　　3.2.1 乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。

　　3.2.2乙方应该督促乘梯人员文明乘梯，杜绝安全隐患发生，严禁撞击、踢打、撬动或以其它方式企图打开电梯的轿门和层门；严禁在轿门和层门之间逗留、严禁倚靠在电梯的轿门或层门上；严禁超长、超重、易燃、易爆物品进电梯；严禁用纸、木板等物镶入电梯门缝、门坎内；在电梯关门时，严禁直接用手或身体阻碍门的关闭，等；

　　3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。

　　3.2.4电梯运行中遇突然停电或故障时，做好乘梯人员安抚工作并及时向消防等救援单位报告，等待专业人员来解救被困人员；

　　3.3电梯的.日常管理义务

　　3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的正常使用。

　　3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。

　　3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。

　　3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。

　　第四条 电梯例行保养 如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。

　　第五条、事故责任

　　5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。

　　5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。

　　第六条 违约责任

　　6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。

　　6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。

　　6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。

　　第七条 合同的解除

　　7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。

　　7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。

　　第八条 争议解决方式 本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决或向有关部门申请调解，协商、调解不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉；

　　第九条 此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章） ：

　　代表人： 代表人：

　　20____年_月__日

安全使用协议书8

　　甲方： （用气方）

　　乙方： （供气方）

　　为明确用气方（下称甲方）和供气方（下称乙方）在管道燃气供应和使用中的权利和安全责任，根据《中华人民共和国合同法》、《**省燃气管理条例》、《**市燃气管理办法》等法律、法规，特将各方的权利和安全责任规定如下以共同遵守。

　　第一条 用气地址、性质、用户类别和用气量

　　（一）用气地址： ；

　　（二）用气性质： ；

　　（三）用户类别： ；

　　（四）每月用气量： 立方米；

　　第二条 供、用气设施分界与责任明确

　　乙方安装完毕后，其产权归属按《城市燃气管理办法》划分为：燃气表以内（含燃气表）归甲方所有，其他燃气设施归乙方所有。维护、保养费用和安全责任按其产权归属各自承担，甲方必须采用有关部门检定合格并适配乙方所供气源的燃气具。

　　第三条 甲方权利和安全责任

　　（一）承担自方产权归属部分燃气设施的运行管理和安全管理的责任，并保证不会由于自方安全问题危及乙方安全；

　　（二）用气设施发生故障或者存在不安全隐患时，有权要求乙方提供（有偿、无偿）用气设施安全检查和维护保养的服务；有偿或者无偿视具体情况而定；

　　（三）有自我完善己方用气设施和安全管理制度，排除可能损害供气设施及其他不安全隐患的责任，应自觉遵守安全用气规定、用气操作规程，不得擅自改变燃气设施用途、损坏燃气设施；如因自身原因引发的不安全后果应自行承担；

　　（四）在发现燃气设施安全隐患时有向乙方报告的义务。

　　第四条 乙方权利和安全责任

　　（一）依照法律、法规和规章的规定，有权对甲方的'用气设施运行状况和安全管理措施进行定期检查，监督甲方采取有效方式保证安全用气；

　　（二）监督甲方在合同约定的使用范围内使用燃气，有权制止甲方超使用范围用气；若甲方超使用范围使用燃气，其后果由甲方自负；

　　（三）有承担自方产权归属部分燃气设施的运行管理和安全管理的责任，并保证不会由于自方安全问题危及甲方安全；有向甲方进行安全宣传，指出甲方燃气设施安全隐患的责任；

　　（四）甲方之用气设施或安全管理存在不安全隐患、可能造成供气设施损害的或不遵守安全用气规定、用气操作规程，擅自改变燃气设施用途、损坏燃气设施的，乙方有权提出经警告并责令整改；

　　（五）必须向甲方公示抢修抢险电话。

　　第五条 本协议未尽事宜，可由双方约定后补充。

　　本协议书一式贰份，甲乙方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　法人代表： 法人代表：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　公司地址： 公司地址：

　　联系电话： 联系电话：

　　签定日期： 签定日期：

安全使用协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《中华人民共和国合同法》、《特种设备安全监察条例》、《电梯日常维护保养规则》及及其他有关规定，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就电梯安全使用及日常维护保养的有关事宜协商订立本合同。

　　第一条 投入使用的电梯基本情况

　　1.1甲方现将XX座编号为XX的电梯于20xx年X月XX日至20xx年X月XX日移交给乙方使用。电梯移交后乙方应按本协议约定安全使用电梯，并承担相应义务。

　　1.2移交电梯相关物品、设备状态

　　设备名称 数量 设备状态 备注

　　轿厢控制按钮

　　楼层外呼

　　轿厢空调

　　空调接收器

　　梯门

　　门眉

　　电梯地坎

　　操作箱钥匙

　　轿厢

　　乙方在交回电梯时，按照上述设备数量和状态交回（合理损耗除外），否则须赔偿相关费用给甲方。

　　第二条 甲方权利和义务 2.1甲方保证经过质检部门检验合格的电梯投入使用，移交电梯时并将使用年限明示在电梯轿厢内，移交电梯时已经充分告知乙方使用时应当注意事项，对安全尽到提醒、告知义务； 2.2甲方会安排人员不定期对电梯使用情况进行巡查，如发现乙方不遵守上述协议，将做好记录，并通知乙方负责人进行整改。如不整改甲方有权暂停乙方的使用。

　　2.3乙方发现电梯异常立即通知甲方并暂停电梯使用，甲方接到通知后在24小时内作出明确处理意见；

　　2.3积极配合协助处理乙方提出的其他相关事宜。

　　2.4 甲方电梯管理专员联系电话：

　　第三条 乙方的权利和义务

　　3.1对不符合质量安全使用条件的电梯拒接接受；

　　2.2对使用中出现的电梯异常情况立即通知甲方，有权要求甲方作出书面处理意见；

　　3.3专人管理义务 电梯移交给乙方后，由乙方负责日常的维护与管理.乙方应该配备配备电梯操作员并对电梯操作员进行必要的安全技术培训；乙方电梯操作员保管的操作箱钥匙严禁外借。乙方电梯管理专员联系电话：

　　3.2电梯运载管理义务

　　3.2.1 乙方每天开始运行电梯前，须进行一次空载运行检查。检查有无故障和不正常现象，一旦发现异常现象，应停止电梯的使用，直至异常排除。除乙方无法解决的情况外，未经乙方书面许可不得允许非乙方人员从事与电梯维护保养有关的工作。

　　3.2.2乙方应该督促乘梯人员文明乘梯，杜绝安全隐患发生，严禁撞击、踢打、撬动或以其它方式企图打开电梯的轿门和层门；严禁在轿门和层门之间逗留、严禁倚靠在电梯的轿门或层门上；严禁超长、超重、易燃、易爆物品进电梯；严禁用纸、木板等物镶入电梯门缝、门坎内；在电梯关门时，严禁直接用手或身体阻碍门的关闭，等；

　　3.2.3乙方使用的电梯系客梯，严禁客货混装。

　　3.2.4电梯运行中遇突然停电或故障时，做好乘梯人员安抚工作并及时向消防等救援单位报告，等待专业人员来解救被困人员；

　　3.3电梯的日常管理义务

　　3.3.1乙方必须每天按时开梯，确保上、下楼人员的.正常使用。

　　3.3.2在暴雨时乙方须注意天气变化，在暴雨时必须将电梯停在不会被雨浸的安全楼层。

　　3.3.3乙方须定时对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清洁，使其保持干净、整洁；乙方须对电梯底坑进行清理确保清洁。

　　3.3.4乙方租赁装修前对电梯轿厢内、门眉做好木板防护。

　　第四条 电梯例行保养 如电梯公司需要对电梯进行例行保养，乙方必须立即交回电梯，直到保养完毕。

　　第五条、事故责任

　　5.1甲乙双方明确：谁使用谁承担责任的原则.电梯移交前的一切管理、维护、安全责任由甲方承担；移交后一切管理、维护、安全责任由乙方承担。

　　5.2电梯移交后如出现人为损坏或使用不当以及其它原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由乙方承担全部责任并赔偿由此导致的一切损失。

　　第六条 违约责任

　　6.1一方当事人未按约定履行义务给对方造成直接损失的，应当承担赔偿责任。

　　6.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。

　　6.3因一方当事人原因造成其他第三人损失的，如果守约方承担了责任有权向违约方追偿，追偿范围包括但不限于向第三方赔偿费用，主张追偿权的诉讼费、律师费（追偿金额的10%）、交通费用，利息损失等。

　　第七条 合同的解除

　　7.1甲乙双方协商一致，可以解除合同。

　　7.2任何一方严重违约导致合同无法继续履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得单方解除合同。

　　第八条 争议解决方式 本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决或向有关部门申请调解，协商、调解不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉；

　　第九条 此协议一式两份，自甲乙双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章） ：

　　代表人： 代表人：

　　20xx年X月XX日

安全使用协议书10

　　总包单位：

　　（以下简称甲方）

　　分包单位：

　　（以下简称乙方）

　　为贯彻国家安全生产的法律、法规，保障施工现场临时用电安全，执行“安全第一，预防为主”防止人身触电事故。依据建设部“施工现场临时用电安全技术规范”（JGJ46-20xx）、“北京市建筑工地施工临时用电标准”明确临时用电安全责任。甲、乙双方应按照各自职责，严格遵守协议规定的权利、责任、义务，保障施工现场临时用电的安全。

　　一、甲方的权力、责任和义务

　　1、贯彻落实国家、北京市建筑工程对临时用电的有关规定，负责对施工现场临时用电进行全面监督、管理，并对用电过程安全检查和指导。

　　2、按照施工临时用电组织设计和施工工序，从箱变指定一路为乙方专用，乙方组织人员把电源送至乙方施工区域内，安装A#、B#配电箱，经验收后交给乙方使用。

　　3、甲方依据标准监督乙方用电和用电设备运行情况，发现存在隐患和不符合标准的乙方无条件执行整改。不服从管理的甲方有权停电整改，必要时实行经济处罚，直至整改完毕。

　　4、乙方作业人员的电工操作证复印件及考核记录存档备案，未经考核人员不得上岗。

　　5、甲方临电安装完毕后，组织甲、乙方主管领导及安全部门共同验收后，方可使用。

　　6、甲方对箱变、水表定期维护。

　　7、甲方每月20日查表，甲、乙双方认可后，乙方七日内交费，否则将押金抵齐后有权停水、停电。

　　二、乙方的权利、责任和义务

　　1、严格执行国家、北京市建筑工程临时用电的管理制度和操作规程，对自己辖区内的临电负全面的.管理责任。

　　2、自己区域内增加设备时，应先向甲方申请，同意后实施。不得私自增加用电容量，造成上一级跳闸的后果乙方负责。

　　3、保证自己施工区所有配电箱、线路及各种用电设备、设施完好，加强日常维护和巡视，有问题及时上报，严禁设备设施带“病”运行。

　　4、雨、雪等恶劣天气后，应对用电设施进行绝缘遥测，合格后方可投入使用。

　　5、有专人负责临电设施，对操作人员要进行用电交底。避免违章指挥，违章操作，确保安全用电。

　　6、乙方有权对甲方提供电源不符合标准时，提出整改申请，对上级提出有关临电存在的问题，必须认真落实整改。

　　7、甲方电缆乙方不得随意挪动，不得堆积易燃物。违章操作和未通过甲方擅自拆、改造成的恶果，由乙方负全责，造成的甲方损失由乙方承担。

　　8、乙方在使用中造成的箱变的跳闸，乙方先查清自己的原因，故障排除后书面向甲方说明确认，方可合闸。由于乙方频繁跳闸造成的闸具（箱变）损坏由乙方负责。

　　9、乙方用水不得出现跑、冒、漏情况。

　　收费标准：先将押金 元交与甲方。1、水费单价为 元/吨，用电单价为 元/度（包含铜损）；2、水、电费每月月底由甲、乙双方签字确认，乙方每月27日前交足水电费；3、甲方每月出示用水、用电量凭据，并在乙方交费后提供加盖财务公章的交费收据。

　　本协议有效期：自 年 月 日至乙方工程竣工日止。双方盖章后生效。协议一式三份，双方各执一份。

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

　　责任人： 责任人：

　　年 月 日 年 月 日

安全使用协议书11

　　甲方：

　　乙方：

　　为贯彻执行百年大计，质量第一及安全第一，预防为主的质量、安全管理方针，根据甲方管理要求，双方就工程签定本安全质量的责任书。

　　第一条 管理目标

　　1、安全目标

　　(1)、杜绝死亡事故。

　　(2)、杜绝伤害和火灾事故。

　　(3)、一般事故频率控制在2%以内。

　　2、质量目标

　　(1)、满足合同工程质量目标要求，工程一次交验合格率达到100%

　　(2)、杜绝重大质量事故，消除一般质量事故。

　　(3)、有质量通病整改计划，且工程质量通病整改率达到100%。

　　第二条、甲乙双方责任

　　1、甲方责任：

　　(1)、监督和督促乙方认真贯彻执行与工程施工相关的质量标准及国家有关安全生产法规和企业规章制度。

　　(2)、根据施工现场及乙方施工内容，对乙方的施工安全、质量验收规范和质量评定标准的交底工作进行针对性检查。

　　(3)、组织对乙方进行定期或不定期的施工现场安全、文明、卫生和施工质量等例行监督检查。

　　(4)、对乙方施工过程中出现的安全质量事故和问题实施经济处罚。

　　(5)、甲方若接到建设单位及监理对乙方施工的工程安全、质量提出整改通知，甲方将根据情况督促乙方实施整改并给予经济处罚。

　　(6)、对乙方施工的安全、质量工作实施监督检查

　　2、 乙方责任

　　(1)、认真贯彻执行国家有关安全生产、工程质量、文明工地等政策法规和企业的规章制度。服从建设单位、监理和甲方代表的管理。

　　(2)、建设健全安全和质量生产管理机构，班组设有专职安全员和质量员

　　(3)、经常性地对施工人员进行安全、质量意识教育、组织学习相关安全、技术操作规范、政策法规和甲方的规章制度。定期召开安全、质量例会并做好记录。

　　(4)、做好施工项目的安全、质量、文明工地建设等检查工作。对查出的'问题和隐患，要定人、定措施、定时间积极整改，确保责任到人并及时检查结果书面报送甲方现场代表。

　　(5)、对施工现场范围内设置的安全防护措施、电气线路、机械设备、脚手架等必修符合安全技术要求并设置响应醒目的安全标志牌。

　　(6)、发生各类安全、质量事故时，应报告甲方代表并保护好现场，及时抢救伤员。并按四不放过的原则严肃处理。

　　(7)、乙方必修为现场施工人员办理人身意外伤害保险。保险票据留给甲方保存。否则，甲方有权代乙方办理，费用从工程款中扣除。

　　(8)、乙方在强化安全质量管理的同时必修加强施工现场的安全保卫工作和环境保护工作，自觉遵守有关管理规定。

　　(9)、对施工过程中的安全、质量事故所发生的全部责任及经济损失均由乙方承担。

　　第三条 奖罚措施

　　1、奖励：

　　(1)、若工程施工质量合格，无安全事故，工期满足合同及建设单位要求，材料使用不 浪费，现场文明施工较好，施工过程(不损害甲方利益情况下)获建设单位认可与好评，甲方向乙方奖励 万元。

　　2、处罚：

　　1、乙方的安全出现缺陷时，甲方按下列规定处罚：

　　a、发生因工人员死亡事故，处以7～10万元罚款。

　　b、发生因工人员重伤事故，处以1～3万元罚款。

　　c、因发生轻伤事故，处以0.1～0.5万元罚款。

　　d、乙方发生安全事故时，要立即通知甲方代表，发现有隐瞒不报每次处以0.1～0.3万元罚款。

　　e、若乙方存在安全事故隐患，而不按甲方要求整改或者整改不彻底者，每出现一次处以0.05～0.2万元罚款。

　　f、甲方组织安全检查中，或发现乙方违章操作、违章指挥和违反安全生产规定的行为，按甲方企业安全管理规定给予处罚。

　　2、乙方的质量管理和工程质量出现缺陷时，甲方按下列规定处罚：

　　a、发生重大质量事故，每次处以1～3万元罚款。

　　b、发生一般质量事故时，监理和甲方管理部门，提出的工程质量缺陷，若不及时组织整改，每次处以0.1～0.5万元罚款。

　　c、乙方对建设单位、监理和甲方管理部门，提出的工程质量缺陷，若不及时组织更改，每次处以0.1～0.3万元罚款。

　　第四条 其他

　　本责任书随主合同生效之日生效，主合同失效而失效。

　　甲方：(盖章)

　　日 期：

　　乙方：(盖章)

　　日 期：

安全使用协议书12

　　甲方：中信锦园 号楼 单元 室业主

　　乙方：中信物业服务有限公司

　　为保证用气安全，根据《北京市燃气管理条例》、《城市燃气安全管理规定》等法规和章程，在验收通气工作之前及后期使用过程中，甲方负责对所购买住宅天然气设备、设施进行必要的安全检查。并遵守以下规定：

　　1. 严禁私自拆、装、移、改天然气管道及天然气表，如需改动或挪移，请咨询燃气公司相关部门（咨询电话：96777），如需付费，请索要发票作为依法改动凭证。

　　2. 严禁装修中封闭天然气阀门、表具，保持室内通风；

　　3. 严禁在厨房和有天然气设备的'房间居住；

　　4. 严禁把安装天然气设备的厨房改为他用；

　　5. 灶具与燃气管线之间应保持适当的距离，以免使用时烘烤燃气管线及设备；

　　6. 甲方须使用合格的天然气灶具。

　　如因甲方违反以上条款，在通气和日常使用过程中造成的安全隐患、安全事故和一切不良后果及连带责任，由甲方自行承担。

　　甲方签字： 乙方盖章：

　　年 月 日 年 月 日

安全使用协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　我司负责安装的

　　(小高层22部D1-D22)，(高层14部G1-G7，G6-G7)共36部电梯

　　现已调试完毕，并通过质量监督部门的验收。由于施工现场已将楼外电梯拆除，现需要使用我方安装的'电梯，为了保证工程按期完成，同时保证电梯安全运行，甲方应遵守以下使用协议：

　　1． 电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。经乙方验收同意后使用。

　　2． 电梯内要保证良好的清洁。

　　3． 电梯在运行过程中因电梯自身原因造成损坏与乙方无关。

　　4． 电梯在使用过程中，甲方应派持有《电梯司机操作证》的专人看守。

　　5． 电梯不可运载超重、超高、超宽的物体。

　　6． 如电梯因井道跑水和进入杂物造成等非甲方电梯司机造成的人为损失由乙方负责。

　　7． 电梯使用过程中如出现问题及时通知甲方驻地维保人员。

　　8． 电梯使用过程中出现一切电梯故障，切勿自行修理。

　　9． 电梯使用过程中严禁损坏轿厢内，厅门，呼梯层显等一切电梯设备，如有损坏或造成的一切损失，均由需方负责赔偿。

　　10．电梯使用电缆（三相五线）不低于10平方。电费及电缆线维修由电梯使用方负责承担。

　　11.甲方在使用电梯前完成厅门门洞封堵，底坑积水及机房防水台工作、机房承重墩、承重洞回填封堵、机房门窗安装完毕、机房绳孔防水台阶及机房高台扶手的爬梯，护栏等工作未完成所造成的一切后果由乙方负责。

　　12.因业主原因现电梯五方对讲系统未完善，使用方须配备对讲机给乙使用。

　　13.每台电梯甲方派持有《电梯司机操作证》负责8小时工作，月工资 元。

　　14.驻地维保人员每台月工资 元。

　　15.加班每月加 元。

　　16.开启使用时间乙方以书面形式提前2天通知甲方安排电梯司机。工资按乙方签证计取。第一月工资开启前一天支付，第二月开始月工资到当月底支付。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

安全使用协议书14

　　甲方：

　　乙方：

　　为了确保工程施工的顺利进行，确保人员和财产的安全，共同搞好施工安全与文明，明确各自的责任与义务，经甲乙双方协商同意并签定以下安全生产及文明施工协议。

　　一、甲方责任和义务：

　　1、负责向乙方传递公司质量、环境、职业健康安全管理方针，文明施工目标和有关管理要求。

　　2、负责对乙方施工及人员进行安全、文明施工进行检查，出整改要求。必要时，责令乙方停工整改和给予经济处罚，出现严重违规违法时有权要求乙方退出施工。

　　3、负责对乙方在施工场地范围内的宿舍、食堂、卫生间以及内部治安进行检查和管理，对存在的问题提出整改和要求。

　　二、乙方责任和义务：

　　1、乙方必须出具安全性能检测合格证明，确保吊车的合格，并确保机具完好，并有合格、熟练的操作员进行操作。

　　2、乙方必须为职工提供符合安全和文明施工规定的`施工作业条件和环境、安全防护措施。确保现场作业的安全。严禁违章操作，发生任何安全事故或处罚均由乙方承担所有责任和经济处罚。

　　3、明确施工人员的岗位职责，遵守执行国家、行业、地方的法律法规、标准规范和甲方的管理制度，负责对本组人员进行遵章守法教育。

　　4、贯彻甲方的质量、环境、职业健康安全方针，围绕工程项目质量和文明施工目标实行过程管理，有效控制各类安全事故，避免或减少环境污染。

　　5、接受甲方的施工技术、安全文明施工交底，执行施工方案，对乙方所属施工人员进行施工技术、安全和文明工地教育和交底。

　　6、自觉服从甲方现场管理，接受甲方施工和安全及文明施工检查，对甲方提出整改要求，在规定时间内完成，并报甲方复查。

　　7、在施工中不得擅自拆除安全防护设施、电器和消防设施，需甲方配合提供的安全和文明施工事项，应书面向甲方现场施工员提出，在甲方未完成提供前，乙方有权拒绝施工作业。

　　8、所有操作人员必须严格遵守安全操作规程，杜绝违章、违章作业，正确佩带和使用安全防护用品，严禁放弃和使用或违法使用品，严禁放弃使用或违规使用。

　　9、遵守有关社会文明及治安条例，不酗酒，不打架，语言和行为举止文明。不随地大小便，不乱扔杂物，注意环境卫生。施工和生活中发生矛盾应及时妥善处理或报甲方协调处理。发生紧急情况应立即向甲方施工现场管理人员报告，并在甲方统一指挥下采取应急相应措施。

　　三、本协议为安全生产与文明施工专项协议，由协议双方代表签字即生效。

　　五、本协议一式贰份，协议双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人（章）：

　　代表人（章）：

　　签订时间：

　　签订时间：

安全使用协议书15

　　甲方：中信锦园 号楼 单元 室业主

　　乙方：中信物业服务有限公司

　　为保证用气安全，根据《北京市燃气管理条例》、《城市燃气安全管理规定》等法规和章程，在验收通气工作之前及后期使用过程中，甲方负责对所购买住宅天然气设备、设施进行必要的安全检查。并遵守以下规定：

　　1. 严禁私自拆、装、移、改天然气管道及天然气表，如需改动或挪移，请咨询燃气公司相关部门（咨询电话：96777），如需付费，请索要发票作为依法改动凭证。

　　2. 严禁装修中封闭天然气阀门、表具，保持室内通风；

　　3. 严禁在厨房和有天然气设备的房间居住；

　　4. 严禁把安装天然气设备的.厨房改为他用；

　　5. 灶具与燃气管线之间应保持适当的距离，以免使用时烘烤燃气管线及设备；

　　6. 甲方须使用合格的天然气灶具。

　　如因甲方违反以上条款，在通气和日常使用过程中造成的安全隐患、安全事故和一切不良后果及连带责任，由甲方自行承担。

　　甲方签字： 乙方盖章：

　　年 月 日 年 月 日

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