调解协议书

时间:2023-06-14 16:08:08 协议书 我要投稿

调解协议书汇编15篇

  在快速变化和不断变革的今天,协议与我们的生活息息相关,签订协议是提高经济效益的手段。想写协议却不知道该请教谁?以下是小编帮大家整理的调解协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

调解协议书汇编15篇

调解协议书1

  交通事故调解过程中,当事人不能因为是自愿协商就做出无原则的让步和妥协,也不可以因为是调解而放松警惕,因而不进行相关的准备和制定相关的策略。小编精心为你整理了交通调解协议书,希望对你有所借鉴作用哟。

  当事人:(肇事方)身份证号:

  联系方式: (以下简称甲方)

  当事人:(受害方)身份证号:

  联系方式: (以下简称乙方)

  年 月 日,在发生交通事故造成 受伤,交通事故发生后,甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到 医院治疗,经诊断: 在此期间乙方共花费医疗费 元,乙方在医院住院天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

  一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

  二、甲方已替乙方支付的医疗费 元,由甲方承担。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

  四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利.

  五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

  六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

  七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。

  八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的'赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

  九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据<中华人民共和国合同法>的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金5000元。

  (2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方5000元的违约金。

  十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。

  协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。

  我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任

  甲方: 乙方:

  见证人:

  年 月 日

调解协议书2

  编 号:(20xx)都新民调第 号

  当事人 :姓名 卞留兵 性别 男 民族 汉 年龄 35职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区

  姓名 卞留才 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区

  纠纷简要情况:卞留才与卞留兵两人合伙做生意,当时两人商议好各出资100000元,开一间小的休闲茶餐厅,在筹资的.过程中,卞留才因实力不够,自己只能拿出50000元,另50000元向徐荣汉暂借,由卞留兵做担保,借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了,徐荣汉拿着借条找到卞留才,但对方托说没钱还,徐荣汉于是找到担保人卞留兵,卞留兵认为这钱是卞留才欠的,与他无关,因此拒绝还款。两人发生矛盾。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1、20000元欠款分五期偿还,最后一期结清利息;

  2、王军与赌博恶习彻底划清界限。

  履行方式、时限

  本协议一式 叁 份,当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)

  (人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日

调解协议书3

  调解委员会的调解协议书不具有法律约束力。原因如下:

  一方面,这是由于企业调解委员会的性质决定的。企业劳动争议调解委员会,既不是司法、仲裁机构,也不是行政机关,而是在职工代表大会领导下,专门处理企业内部劳动争议的职工群众组织。因此,企业劳动争议调解与审判、仲裁活动不同,调解活动参加人不具有诉讼活动中的权利和义务,调解委员会没有对劳动争议的强制处理权,对经调解达成的协议也没有法律强制力保证。

  另一方面,对调解协议的履行,《劳动法》第80条、《企业劳动争议处理条例》第11条都是这样规定的:劳动争议经调解达成协议的,当事人应当自觉履行。当事人双方或一方如果不履行协议应负什么样的法律责任,并没有明确规定。这也说明,调解委员会的调解协议书不具有法律约束力,而是主要依靠当事人之间的承诺、信任,以及道德规范的约束,依靠双方当事人自觉履行。因此,当事人任何一方反悔,不履行协议时,无论是另一方当事人还是调解委员会都不能强迫履行协议。

  国民事诉讼法及相关解释并未规定法院调解应采用的方式。实践中最为流行的则是所谓“背对背” 的调解方式,即法官与当事人各自协商,在双方之间穿针引线,最终促成双方达成一致的意见。除此之外,还可以尝试调解应当公开进行,即从调解开始到达成调解协议都必须是双方当事人或代理人共同在场的情况下进行。这样有利于杜绝调解人员的暗箱操作,有助于双方当事人的自由协商达成协议。

  法官在调解过程中应处于中立、公正和消极的地位,法官不应发表个人意见让各方当事人接受,而是要居中主持调解,引导双方和平协商,互谅互让。不管用什么方式调解,法官一定要对自己调解的案件负好责任,不能“和稀泥”,不能强制或压制调解。鉴于我国群众法律素质不高的基本国情,如果当事人调解不成时,法官可以依据有关法律法规,对当事人的请求作出评价,并帮助他们了解诉讼中潜在的有利点和不利点,以促使当事人达成调解协议。对案件作出评价时,注意不能以“法律就是这样规定”、“判决无非也是这样”等法律精神来迷惑或变相的威胁当事人,使其担心得不到利益而作出错误的判断。

  调解书的制作要具备必要的说理和逻辑,应把证据的`认定、适用的法律等写入调解书,因为调解的过程和理由所体现的是当事人自愿的原则和实体公平的实现过程,可以使外人足以相信得出的结论是令人信服和公正的,且减少了拒签调解书的频率和反悔率。

调解协议书4

  甲方:___

  乙方:___,系死者___之妻;,系死者___之父;,系死者___之母。现乙方受死者供养的全体家属委托,(权限为特别授权:包括承认,放弃,变更,调解与和解)处理___意外死亡的相关善后事宜。【注:死者:___(曾用名:__)身份证号:。】

  为妥善处理___意外死亡的善后事宜,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,双方本着平等协商,互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费,死亡抚慰金,被抚养人生活费,家属精神损失费,交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写:人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日),死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担,尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担,并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的`运费。

  二、甲方履行付款义务后,此事的处理既告终结,甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式,任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

  三、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  本协议一式份,双方当事人,见证人,见证律师各持一份,经双方当事人,见证人,见证律师签字并按指印后生效。

  甲方: ___乙方:___

  见证人: ___见证人:___

  见证律师:___

  ___年 ___月 ___日

调解协议书5

  甲方:受伤学生________县第____中学________年级________班________(十五岁),监护人____________

  乙方:________县第________中学________年级________班学生____________,监护人____________

  ____________、____________两学生于________________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成________右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经________县骨伤医院半年来医治基本痊愈,合计医治费用____万____仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半责任;

  2、再由____________监护人____________补偿____________家医药费____仟(¥________)元人民币,加之前补偿____仟(¥________)元合计补偿人民币____万____仟(¥________)元;

  3、此解决为这次意外伤害事故最终解决,____________家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

  4、 ____________右脚今后功能完全恢复由监护人____________监护督促,____________家不再承担任何责任。

  甲方____________

  监护人:

  乙方____________

  监护人:

  ________________年________月________日

调解协议书6

  甲方身份证号:_________________住址:_________________

  乙方身份证号:_________________住址:_________________

  男、女双方于________年________月相恋,于________年________月________日在民政局办理结婚登记,并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题,导致感情破裂且无和好可能,现经人民调解委员会调解,双方协商达成一致意见,订立离婚调解协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、抚养权及抚养费:婚生孩子由携带抚养,随同生活;由承担支付抚养费的责任,抚养费的支付方式如下:每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支(如医疗费、教育费等),上述约定的抚养费不足以支付的,支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付,标准以该开支费用的'一半为原则,如双方就支付标准另行协商一致的,则以双方协议为准。

  1、抚养费支付方式:_________________

  2、转账支付的,支付至下述账户:_________________

  开户名:_________________

  账号:_________________

  开户行:_________________

  三、有探视孩子的权利,在不影响孩子学习、生活情况下,探视的时间和方式如下:_________________。

  四、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:_________________双方名下现有银行存款共元,分配方式:_________________

  (2)房屋:_________________夫妻共同共有的位于房屋,分配方式:_________________

  (3)夫妻其他共有财产:_________________

  分配方式:_________________

  五、债权与债务的处理:_________________

  1、夫妻共同债权:_________________

  分配方式:_________________

  2、夫妻共同债务

  承担方式:_________________

  3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外,没有任何其他共同债权债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  六、本协议一式,男、女双方各执一份,人民调解委员会留存一份,具有同等法律效力。

  七、双方应于签署本协议之日起日内,共同前往民政局办理离婚登记手续;或以本协议向人民法院申请司法确认。

  人民调解员(签字):_________________

  调解委员会(盖章):_________________

  签订时间:_________________

调解协议书7

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币 元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方 履行赔偿义务后,乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精

  神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  年月日

调解协议书8

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就x年xx月xx日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币x元。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  xxxx年xx月xx日

  xxxx年xx月xx日

调解协议书9

  甲方:张无忌,男,汉族。身份证号:440105199201456396,住所:光明顶101号

  乙方:灭绝师太,女,苖族。身份证号:350197620124652,住所:四川省峨嵋山开发区520号

  经双方协商一致,就甲方于公元1011年5月7日在光明顶发生冲突的事情,经光明顶派出所多次调解,本着平等、自愿、公平、公开的原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、 甲方于5月9日前需一次性支付乙方银两200两(大写贰佰两),乙方指定账号:2424241。

  二、 上述费用包含(不限于)甲方对乙方的医疗相关费用、误工费用、交通费、住宿费及精神补偿金等。

  三、 甲方履行支付义务后,乙方保证就此冲突事件不得以任何形式、任何理由向甲方提出其它赔偿或补偿的费用。也不得向衙门或御前状告甲方,乙方谅解甲方在冲突中的'过错,不再通过法律途径进行追究。乙方今后出现的身体或精神问题均与甲方无关。

  四、 双方都是完全民事行为能力人,已经全部阅读并理解协议内容,对于违反协议约定的,需支付对方100银两的违约金。

  五、 本协议为一次性终结处理协议,一式叁份,双方各执一份,一份为光明顶衙门保留。经双方签字画押生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方: 日期 乙方: 日期

调解协议书10

  申请人***,女,***年10月15日生,汉族,**市人,住***。

  委托代理人***,男,***年12月生,汉族,**市人,住址同上,系申请人之夫。

  被申请人某单位

  法定代表人**,男,该单位负责人。

  委托代理人***,男,该院**科科长,代理权限为特别授权。

  **市医疗纠纷调解中心(以下简称调解中心)于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案,依法由调解员**主持,**参与调解。申请人委托代理人**,被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

  调解查明:(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述),同意在调解中心调解。

  在调解中,双方本着平等、自愿、互谅互让原则,依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定,经调解,自愿达成如下协议:

  一、申请人先后**次住院费用共计**元,由被申请人承担。

  二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元(含被申请人前期垫付的医药费)。

  三、申请人自愿放弃其它请求事项,双方无其它争议。

  四、本调解书生效后,申请人因该医疗纠纷引起的`所有争议全部终结,申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

  五、本协议自双方当事人签名或者盖章,调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效,具有法律约束力,当事人应当按照约定履行。

  六、本协议书壹式叁份,当事人各执壹份,调解中心留存壹份。

  申请人签名:

  被申请人签名:

  调解员:签名:

调解协议书11

  甲方:________

  乙方:________

  事由:20__年__月__日早晨打水的过程,田同学的.暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张同学已基本痊愈。

  根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:

  1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费1000,营养费300;

  2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;

  3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。

  甲方当事人:________监护人:________20__年__月__日

  乙方当事人:________监护人:________ 20__年__月__日

  调解人:________ 20__年__月__日

调解协议书12

  甲方:________医院

  乙方:___________

  鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:

  ____市20____年度职工平均工资:____元。

  ____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

  ____市城镇居民最低生活保障金:____元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:__________医院 乙方代表:________

  日期:________ 日期:________

  医疗纠纷调解协议书范本二

  甲方(医疗机构):__________;地址:________________

  乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点________。

  甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):________

  ____年____月____日 _____年____月____日

  在医疗事故调解书的,需要明确双方当事人的信息,调解事项,赔偿数额,违约责任。如果一方不履行调解协议的,另一方当事人可以向人民法院起诉,寻求法律的救济。如果你情况比较复杂,华律网也提供律师在线咨询服务,欢迎您进行法律咨询。

调解协议书13

  甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家属)

  乙方:×××(被害人本人或被害人×××家属)

  因×××致伤×××一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:

  一、甲方就×××致伤×××,向乙方表示诚挚的道歉;

  二、甲方于20xx年4月×日前赔偿×××各项损失×××元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出赔偿;

  三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理×××;

  四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。

  本协议,双方各执一份,派出所留存一份。

  甲方:××× 乙方:×××

  20xx年4月×日

调解协议书14

  立协议人:

  xxxx建筑工程公司(下称甲方)

  xxxx百货公司(下称乙方)

  xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于20xx年10月16日送达。

  调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209。 26元,于20xx年10月16日前一次付清。

  逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

  现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。

  经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更xx区人民法院x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209。 6元,于20xx年10月26日前一次付清”的决定。

  (二)乙方于20xx年12月30日前,付款43209。 26 元;于20xx年3月x日付款40000元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。

  乙方如不履行协议,每期拖欠的.款额,每拖欠一日按30%计 算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。

  甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:xx建筑工程,A公司(公章) 乙方:X X百货公司(公章)

  法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)

调解协议书15

  申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  被申请人________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  被申请人姓名________

  性别____

  出生年月日________

  民族________

  职业____

  住址___________

  身份证号码____________

  联系方式________________

  纠纷的主要事实和争议事项:申请人____的________位于________________,与被申请人________的________________________相邻。

  被申请人________影响申请人的________________,造成了申请人的.____________________。历史上,____________________________,现申请人____要求被申请人________________________ 。

  本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理条件,在人民调解员____主持调解下,各方当事人自愿达成如下协议:

  1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。

  2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________元。于________________付清。

  本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。

  双方自愿于本协议签订后30日内向__县人民法院申请司法确认,一经司法确认,本协议即具有法律效力,一方拒绝履行或者未全部履行的,对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

  本协议一式____份,由双方当事人、调解组织各执一份,具有同等效力。

  申请人(签名)__________

  被申请人(签名)___________

  _____年____月____日

  _____年____月____日

  调解员(签名)_________

  记录人(签名)________

  人民调解委员会(盖章)

  ____年____月____日

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