离校安全责任书

时间:2023-06-14 16:45:13 责任书 我要投稿

离校安全责任书通用15篇

  在生活中,责任书使用的频率越来越高,责任书可以更好地明确我们应该承担的任务,有利于我们完成应该完成的使命。那么拟定责任书真的很难吗?下面是小编收集整理的离校安全责任书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

离校安全责任书通用15篇

离校安全责任书1

  为了切实加强中学生校外安全的教育和管理,防范各种不安全事故的发生,保护青少年学生的生命健康,现与各位学生及家长签订如下安全目标责任书:

  一、家长作为中学生的监护人,无论学生在家还是在学校,家长都必须履行其监护责任,特别是在法定节假日期间,家长要全权对孩子的`安全负责。

  二、积极配合学校对孩子进行安全教育和避免危险、做法和习惯。

  三、及时纠正、制止孩子可能会引发人身伤害的想法、做法和习惯。

  四、在孩子上学期间,家长有义务将孩子情绪、身体异常情况通报学校,提醒学校给孩子必要的'关注。

  五、家长要做好未成年学生脱离学校和家庭期间,如上(放)学路上、放学后的安全教育和管理工作,教育孩子遵守交通规则,不到禁止游泳和滑冰的地方去,不随便进果园采摘果实,不吃来路不明的食物,不随意和陌生人打招呼,不酗酒、赌博、不打架斗殴。

  六、学生请假,必须写清请假事由,并经家长签字、班主任、学校批假后,方可离校。

  七、建立畅通的学校、家庭联系网络,配合学校共同做好对孩子的安全教育,最大限度的预防伤害事故的发生,保证孩子健康成长。

  xxx

  20xx年xx月xx日

离校安全责任书2

  为了认真贯彻落实《学生伤害事故处理办法》(教育部令12号)精神,切实做好我校学生安全工作,保证学校、社会、家长齐抓共管。为了杜绝毕业生在毕业离校后一切非正常事故的发生。特制定本协议书,具体如下:

  一、甲方(学校):xxx

  学校是学生在校学生活动的主要场所,毕业离校前学校必须按照有关文件规定,对学生进行一次全面的安全知识教育,要求学生作好安全知识教育记录。教育学生要自觉遵守安全公约。辅导员(班主任)要代表学校(学院)对学生进行安全教育,并签订好离校安全责任协议书。

  二、乙方(学生):

  学生增强安全意识,要把离校后防溺水、防触电、注意饮食卫生、交通安全、作为防范重点,学生在离校后要自觉遵守《社会法律法规》、《安全公约》。否则,离校后学生发生的一切事故由学生本人负责与甲方无关。

  三、毕业生在离校后必须做到:

  1、毕业生要严格遵守自治区、学校安全稳定工作“八项纪律”要求,遇到突发事件,必须坚决做到:不参与、不围观、不支持、不声援、不信谣、不传谣,不允许聚会、串联,不在公共场所起哄。如违反以上规定的,与学校无关,凡触犯国家法律的,构成刑事犯罪的交由司法机关处置。

  2、学生要依照《公民道德建设实施纲要》规范自己的`言语行动,自觉遵守社会公德,做一个合格的好公民。

  3、自觉遵守交通规则,注意交通安全。

  4、掌握安全用电常识,不随便触摸电器设备。

  5、掌握正确使用液化气常识。

  6、不玩火、远离火源,预防煤气中毒。

  7、不在危险的地方玩耍,及时远离危险因素。

  8、注意饮食卫生,保持良好的饮食习惯。

  9、不打架斗殴,不搞恶作剧,不做有损自己和他人的事。

  10、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动,坚决抵制一切危害社会的邪教活动,树立正确的人生观。

  11、毕业生必须在学校规定的时间内办理毕业离校手续。

  12、学生自签订离校协议之日起,所发生的任何意外和事故均由本人和家长承担,学校不承担任何责任。

  13、学生要熟悉报警电话(火警119,盗警110,急救120,交通事故122)。、

  四、以上协议要求甲乙双方必须认真遵照执行。本协议一式二份,学院、学生各执一份,甲乙双方签字盖章后生效。

  xxx

离校安全责任书3

  为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,特拟订如下安全责任书。

  一、学生在假期离校期间,学生回家必须签订安全责任书办理离校登记等相关手续,方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意,学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在假期离校期间,应严格遵守学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在假期离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由学生本人承担责任;

  四、学生在假期离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的`,由学生本人负责;

  五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;

  六、学生在假期离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  七、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  八、学生在假期离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负;

  九、学生在假期离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;

  十、放假时间为:20xx年XX月X日

  十一、收假时间为:XX月XX日—XX日,XX月XX日晚XX准时在教室上晚自习,开班会;

  十二、正式上课时间为:XX月XX日;

  十三、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力。

  班级:

  学生签字:

  _____年_____月_____日

离校安全责任书4

  孩子是祖国的未来,民族的希望,家庭的幸福所在。在关注孩子健康成长的同时,我校要求家长要加强对子女的安全教育,增强“安全无小事”的意识,培养和提高子女自救自护的能力,并担负起法定监护人的监护职责。

  对于孩子的安全,学校、教师的责任时间为师生在校期间,责任空间为校园内,放学后是家长的责任时间。为了保障学生安全,做到家校分工合作,责任明确,学校与家长签订以下安全责任书:

  一、家长要教育孩子按时到校上课,放学及时回家,注意道路交通安全、瞻前顾后,做到“一停二看三通过”、“来左去右”不得在公路上追逐、打闹、嬉戏,提倡家长亲自接送,中低年级的孩子家长必须亲自接送,以防意外。

  二、如果家长因故不能亲自接送,要与所委托的接送孩子的人员有书面安全责任书,做到责任明确,保证学生安全。

  三、家长要明确孩子上放学的`时间,做到按时接送。

  早晨到校时间:7:40以后

  中午放学时间:11:40,到校时间:12:50以后

  下午放学时间:4:25

  四、建立学生请假报告制度,如果孩子有事或因病不能按时上学,家长须亲自及时向班主任老师请假;如果学生上学期间,家长因故须中途接孩子回家,家长要亲自提前向班主任老师请假,并告知班主任老师是谁来接孩子。

  五、为了保障家校的联系通道,班主任老师已建立了本班的飞信群,请家长要保障手机信息的通畅,换手机号码要及时通知老师。

  为了您子女的安全、家庭幸福,学校特拟定此责任书,以示责任。

  班级:XXX

  学生:XXX

  班主任签字:XXX

  家长签字:XXX

  勋望北校

  20xx—09—1

离校安全责任书5

  为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的'稳定,特拟订如下安全责任书。

  一、学生在假期离校期间,学生回家必须签订安全责任书,办理离校登记等相关手续,方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意,学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在假期离校期间,应严格遵守《XXX学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在假期离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由学生本人承担责任;

  四、学生在假期离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责;

  五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;

  六、学生在假期离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  七、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  八、学生在假期离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负;

  九、学生在假期离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;

  十、暑假放假时间为:20xx年XXX月XXX日

  十一、收假时间为:XX月XX日—XX日,XX月XX日晚XX准时在教室上晚自习,开班会;

  十二、补考时间为:XX月XX日—XX日;

  十三、正式上课时间为:XX月XX日;

  十四、成绩查询时间:XX月XX日—XX月XX日

  十五、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力。

  责任人:

  日期:20xx年XX月XX日

离校安全责任书6

  暑假到了,为了过一个安全快乐的暑假,我保证做到:

  1、遵守交通规则,不在马路上玩耍,不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

  2、要注意用电、用火安全,学习正确使用电器和炉灶,不玩火。

  3、预防溺水,不在无人监护的情况下私自下水游泳,更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。

  4、安全旅游,外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行,确保安全。

  5、自救自护,利用所学习的一些自救自护的常识,有效防范自然灾害,发生紧急情况自救逃生。

  6、关注食品安全,能辨别食品卫生状况,不买“三无”产品,保障自身的'饮食卫生。

  另外,暑期期间认真完成各科老师布置的暑期作业,开学带暑假作业到校报名。

此致

敬礼!

  承诺人:

  日期:

离校安全责任书7

  为度过一个安全、健康、愉快的寒假,特向老师作如下保证:

  1、寒假期间,生活有规律,按时作息,认真完成假期作业。

  2、不到河流、水库、塘坝边玩耍。

  3、加强自我保护意识,外出时关好门窗,不让陌生人入室。

  4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

  5、走路靠右边,过马路时走人行横道,不攀爬沿街护栏。

  6、不燃放鞭炮,不玩火、不带火种上山,易燃易爆危险品和等危险玩具。

  7、注意用电安全,不乱动电源、插座及各种电器,不私自拆装或操作电器设备。

  8、遵守交通法规,注意安全,不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。

  9、注意饮食卫生,不随便在路边小摊吃不卫生的食物,防食物中毒。

  10、听从父母教导,主动承担力所能及的`家务劳动,助人为乐,多做好事。

此致

敬礼!

  承诺人:

  日期:

离校安全责任书8

尊敬的各位x:

  你们好!

  您好!本人是xxx学院xx级xx班的学生xxx,在此感谢学院为我们这些学子提供如此优良的学习环境和完善的实习设备,让我们学到扎实的技术,锻炼社会适应能力,目前,我已在家人和自己的努力下找到了适合自己的用人单位。我现在培训于xxx,经家长同意,特向学院申请离校培训,望批准,并保证做到以下几点:

  本人在离校期间遵纪守法,维护学院的形象,决不做违纪违法的事情,并且注意个人的安全;在离校期间,保管好自己的钱、财、物等,并对自身的安全负全部责任。主动学习安全知识,增强安全防范意识,采取必要的'安全防护措施,保证自身的安全。

  以一名合格的大学毕业生的标准严格要求自己,遵守学院的规章制度,不作出任何有违院规院纪的言行,在外树立我院的良好形象。

  严格按照我院安排的时间回校参加考试,并做到定期主动以书面或电话方式向系辅导员汇报学习、生活和工作情况。

  在实习、工作、生活中如遇到本人难以处理的事情,及时向工作单位和学院报告,以争取事情的妥善解决。

  坚决与组织划清界限,拒绝从事任何形式的非法活动,提高警惕,不轻易听信任何人,以免上当受骗。

  本人自愿遵守以上各条保证,如有违反由本人承担由此造成的一切后果和责任,学院对此概不负责。

  感谢学院对我的培养,真诚地祝愿我们的母校在未来的发展道路上能够一帆风顺,佳绩连连,为更多的有志学子铺路搭桥,助其实现自己的人生价值。

  再次感谢学院对我们的谆谆教诲和辛勤培育。

此致

敬礼!

  承诺人:

  日期:

离校安全责任书9

  学生离校实习是学校教学活动的延伸,离校期间学生的安全是学生顺利毕业的重要保证。为了保证我院实习工作的正常进行,根据《普通高等学校学生教育及管理暂行规定》、《学生伤害事故处理办法》和《河西学院大学生手册》的有关规定,结合我校实际,特与实习学生签定本责任书,以增强学生的自身安全防范意识。

  一、实习期间,学生要注意交通、财务、饮食卫生及人身安全,增强自我保护意识,切实做好自身安全工作,并且对自身的人身、财产、交通安全负完全责任。

  二、自觉遵守国家法律,认真履行公民的'责任和义务,不做有损国格、人格的事,主动维护学校的形象。若因违犯国家法律被公安、司法机关处理的,按规定给予开除学籍处分。

  三、实习期间,学生必须遵守学校及实习单位的各种规章制度,听从实习单位的安排。

  四、学生在实习、实训现场,必须遵守实习单位操作规程。因不听用人单位指挥,违反操作规程造成的意外伤害或财产损失由学生个人承担。

  五、学生因特异体质、特定疾病或因工作压力、情感问题等带来的心理异常造成的自杀、自残、自伤等伤害由学生个人承担。

  六、实习期间,学生因病或因个人原因而导致的人身和财产损害事故,由学生承担责任;因不可抗力因素导致的人身和财产损害事故,学校不承担责任。

  七、学生在外实习期间不得参加或参与赌博等活动;不得擅自进入酒吧、歌厅、夜总会等娱乐场所;严禁吸烟、酗酒;严禁私自进行游泳、拳击、登山等危险性活动。因违反这些规定而造成的意外伤害,由学生个人承担。

  八、学生实习期间遇到问题或发生重大事件应及时与班主任和指导教师联系,由系实习指导小组与实习单位协商解决。对于出现下列情况之一者,学校将视情节轻重给予相应的纪律处分。

  (1)无理取闹直接与实习单位发生冲突者;

  (2)不遵守实习单位的规章制度,给实习单位造成较坏的影响和财产损失者;

  九、指导老师负责对实习生进行安排、管理、实习指导,并有义务对实习的学生进行业务及安全指导。

  十、实习指导教师应当做好登记工作,并与学生保持经常性的联系。学生应当及时将自己的最新联系方式(手机、电话、电子信箱、QQ等)告诉实习指导教师。

  十一、本责任书一式三份,学院办公室、指导教师和学生本人各一份。

  十二、本责任书自签定之日起生效。

  河西学院农业与生物技术学院(盖章):XX

  指导教师(签字):XX

  学生(签字):XX

  签订时间:XX

  签订时间:20xx年XX月XX日

离校安全责任书10

  本人系_____省____________________学校_______________班 ________学生,被__________________录用,进入该公司(单位)进行专业实习实训。实习期从__________年________月______日至________年________月________日。 本人离校实习已与家长沟通,家长知晓且同意去该单位实习。本人会自觉遵守学校关于校外实习实训的相关规定,做到定期与驻厂老师、班主任沟通、汇报实习状况。同时承诺:

  1、听从实习单位(公司)的管理和支配,严格遵守实习单位的平安管理制度和操作规程等相关规章制度,听从现场工作人员的指挥。留意人身财产平安,协作做好防火防盗工作。

  2、严格遵守实习单位作息制度,不擅自离开实习单位,确因紧急的缘由必需离开实习单位时,必需由家长打电话向驻厂老师请假,学生本人应向实习单位请假,经批准后方可离开,不独自行动和在外住宿。

  3、实习期间,遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生,预防疾病传播。

  4、言行举止要文明礼貌,不进入网吧、歌厅等休闲消遣场所,不酗酒闹事、无事生非。不做与学生身份不相称的各种活动。

  5、有任何事情主动找驻厂老师或者电话联系,让其知道动向。不得私自行动,不听信谣言。离开实习单位前必需找驻厂老师签辞职申请表。

  6、在实习期间,若本人因违反学校实习管理规定和实习单位平安规章制度造成自身损害及学业问题由学生本人负责,造成他人损害或国家和企业的经济损失,由学生本人及家长担当经济和法律责任。与学校、《____省国际人才沟通协会》无任何连带关系。

  7、在实习期结束之前,学生不得私自联系其它单位,不得在驻厂老师和家长不知情的.状况下,私自离开或调换实习单位,违反此规定的一切后果自负。

  保证人(学生)签名:_____________电话:______________________

  保证人家长签名:_________________电话:______________________

  __年__月__日

离校安全责任书11

尊敬的x:

  为配合学校加强对x届毕业学生离校管理,促进学校相关工作的正常开展,维护正常的教育教学秩序,同时也为规范自己离校期间的言行举止,树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求,本人自愿签订x届毕业学生离校安全责任承诺书,现承诺如下:

  1、本人因自身原因,自愿申请离校,离校起止时间为:xxx年xxx月xxx日至xxx年xxx月xxx日。

  2、离校期间,本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范,增强安全责任意识,若出现一切涉及人身、财产等安全事故,责任由本人自负。

  3、离校期间,我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的.相关事宜,若遇特殊情况将及时办理相关手续,若因自身原因影响毕业,责任由本人自负。

  4、离校期间,我将主动与家长、班主任和学校保持联系,随时保持通讯畅通,并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实,责任由本人自负。

  本人已完全知晓以上内容,并信守承诺!

  承诺人:

  日期:

离校安全责任书12

  为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理,促进学校相关工作的。正常开展,维护正常的教育教学秩序,同时也为规范自己离校期间的言行举止,树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求,本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书,现承诺如下:

  1、本人因自身原因,自愿申请离校,离校起止时间为:20xx年xx月xx日至x月x日。

  2、离校期间,本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范,增强安全责任意识,若出现一切涉及人身、财产等安全事故,责任由本人自负。

  3、离校期间,我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的相关事宜,若遇特殊情况将及时办理相关手续,若因自身原因影响毕业,责任由本人自负。

  4、离校期间,我将主动与家长、班主任和学校保持联系,随时保持通讯畅通,并如实告之自己的.情况。若因自身原因影响相关事宜的落实,责任由本人自负。

  本人已完全知晓以上内容,并信守承诺!

  xxx

  20xx年xx月xx日

离校安全责任书13

  尊敬的'各位家长:

  接到接到上级的通知,四年级、八年级定于20xx年1月8日离校——1月16日返校领取通知书。

  由于提前统考离校,签订以下安全责任书:

  1、住宿生财产妥善存放,否则一切责任自负。

  2、到家后第一时间给班主任打电话或者发短信。

  3、往返途中注意行车安全,不乘坐三无车辆,否则后果自负。

  4、严禁玩水、玩火、玩电、否则造成的后果责任自负。

  5、遵纪守法,不赌博、酗酒、派款、打架斗殴、偷盗,否则责任自负。

  6、走亲访友必须经家长同意并严格遵守相关法律法规,注意安全,避免发生意外事故,给家庭造成损失。

  7、按时离校,也不提前返校,否则造成的一切后果自负。

  8、各位家长在学生由于统考提前离校负有该学生安全直接监管责任,在此期间如该学生发生任何安全事故,家长应负全部责任。

  年级:

  学生姓名:

  家长姓名:

  杨桥畔九年制学校

  20xx年1月7日

离校安全责任书14

  为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,特拟订如下安全责任书。

  一、学生在假期离校期间,学生回家必须签订安全责任书,办理离校登记等相关手续,方视为学生在假期间正式回家。未经学校同意,学生不得自行离开学校。学生假期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在假期离校期间,应严格遵守《___学院学生手册》及学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在假期离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的.,由学生本人承担责任;

  四、学生在假期离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责;

  五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;

  六、学生在假期离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  七、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  八、学生在假期离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负;

  九、学生在假期离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;

  十、暑假放假时间为:___年___月___日

  十一、收假时间为:__月__日—__日,__月__日晚__准时在教室上晚自习,开班会;

  十二、补考时间为:__月__日—__日; 十三、正式上课时间为:__月__日; 十五、成绩查询时间:__月__日—__月__日 十六、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力。

  班级:

  学生签字:

离校安全责任书15

  本人系XX省XXX学校XX班XX学生,被XX录用,进入该公司(单位)进行专业实习实训。实习期从20xx年XX月XX日至XX年XX月XX日。本人离校实习已与家长沟通,家长知晓且同意去该单位实习。本人会自觉遵守学校关于校外实习实训的相关规定,做到定期与驻厂老师、班主任沟通、汇报实习情况。同时承诺:

  1、服从实习单位(公司)的管理和安排,严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度,服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全,配合做好防火防盗工作。

  2、严格遵守实习单位作息制度,不擅自离开实习单位,确因紧急的'原因必须离开实习单位时,必须由家长打电话向驻厂老师请假,学生本人应向实习单位请假,经批准后方可离开,不独自行动和在外住宿。

  3、实习期间,遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生,预防疾病传播。

  4、言行举止要文明礼貌,不进入网吧、歌厅等休闲娱乐场所,不酗酒闹事、惹事生非。不做与学生身份不相称的各种活动。

  5、有任何事情主动找驻厂老师或者电话联系,让其知道动向。不得私自行动,不听信谣言。离开实习单位前必须找驻厂老师签辞职申请表。

  6、在实习期间,若本人因违反学校实习管理规定和实习单位安全规章制度造成自身伤害及学业问题由学生本人负责,造成他人伤害或国家和企业的经济损失,由学生本人及家长承担经济和法律责任。与学校、《xx省国际人才交流协会》无任何连带关系。

  7、在实习期结束之前,学生不得私自联系其它单位,不得在驻厂老师和家长不知情的情况下,私自离开或调换实习单位,违反此规定的一切后果自负。

  保证人(学生)签名:XXX电话:XXXXX

  保证人家长签名:XXXX电话:XXXXX

  20xx年XX月XX日

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