技术委托书

时间:2022-11-05 10:28:25 委托书 我要投稿

技术委托书

  被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在现在社会,委托书在处理事务上使用的情况越来越多,相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的技术委托书,仅供参考,大家一起来看看吧。

技术委托书

技术委托书1

  委托北京安联国科科技咨询有限公司对我单位的整体搬迁建设项目进行安全预评价。

  1、委托安全评价的.目的:为项目后期的设计、施工管理提供依据。

  2、项目的批准文件名称和文号:《关于云南民爆集团昆明金沙人化工有限责任公司生产点整体搬迁建设的批复》(工信安字[20xx]106号)。

  3、所采用技术来源:制药工艺。

  技术及主要设备:深圳金奥博科技有限公司。

  装药技术及设备:北京京煤化工有限公司。

  包装技术及设备:广东梅州振声包装技术有限公司。

  4、设计单位:北京矿冶研究总院。

  5、项目总投资:9976.31万元。

  6、委托安全评价的范围:12000t/a乳化炸药生产线及总库区的相关配套设施。

  委托方(甲方):昆明金沙人化工有限责任公司(盖章)

  地址:云南省昆明市东川区汤丹镇

  邮编:654102

  联系人:罗永刚手机:13888711840

  联系电话:0871—62511506

  传真:0871—62511600

  电子邮箱:[emailprotected]

  受委托方:北京安联国科科技咨询有限公司

  地址:北京市顺义区竺园路12号院(天竺综合保税区泰达融科园30号楼)

  邮编:101312

  联系人:王连珠

  联系电话:(010)—88553062或88553063转8313

  手机:13327808191

  传真:010—88380768

技术委托书2

  为保证申请建设项目按规划建设,维护规划的严肃性,保护建设单位及个人的合法权益,遵循自愿、有偿原则。今由(甲方)委托(乙方)对建设项目进行规划技术服务。经双方协商,特签订规划技术服务委托书。

  一.委托服务的建设项目概况

  1、建设项目名称:

  2、建设地点:

  3、拟建建设项目占地面积:平方米,建筑面积:平方米。

  二、甲方提供如下资料

  1、准确提供单位或个人申请意见。

  2、建设项目相关证明文件。

  三、规范及服务收费标准

  1、乙方提供规划技术服务:

  ①建设项目的选址、定点。根据建设场地及周围的用地、建设情况,提出建设项目的选址、定点。

  ②提供规划有关技术材料。根据建设项目规模、性质及特殊功能要求,依据城乡规划,为委托方提供有关技术资料。对建设项目的规划设计进行必要的引导,为建设项目前期工作提供决策依据。

  ③规划设计方案论证、比选,引导建设单位、设计单位按照专家意见修改规划设计方案,提高建设项目决策和建设的'科学性、合理性。

  ④规划放线、验线。

  2、规划技术服务费按照国家规定的现行标准收费。该建设项目收费合计:元,大写:。

  四、双方责任

  1、甲方向乙方提供的资料、申请及签章的批准文件必须准确无误,不得涂改或伪造。否则,后果自负。

  2、乙方必须按照城乡规划的布局要求选址定点放线,不得扩大建设用地面积,维护规划的严肃性。

  五、本委托书自签订之日起生效,双方履行完签约条款后,即行废除。

  甲方(签章)

  年月日

  乙方(签章)

  年月日

技术委托书3

江万里建设工程有限公司:

  我陶新中系浙江万里建设工程有限公司法定代表人;现委派我公司技术负责人张建平同志(男,身份证号码:)任黄岗路(东湖路—新园路)道路工程技术负责人,代表我公司处理黄岗路(东湖路—新园路)道路工程事宜,本委托书有效期限位20xx年10月11日至工程竣工。

  特此委托

  委托单位(公章)_______法定代表人_______(签字)

  20xx年10月11日

技术委托书4

委托单位:

  被委托单位:南漳县建筑安全生产监督站

  为了更好的贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》及国务院《建设工程安全生产管理条例》,切实加强我公司建筑施工安全生产管理工作,不断完善安全生产保证体系,提高建筑施工现场安全防护和文明施工水平,防范生产安全事故的发生,特委托南漳县建筑安全生产监督站对我公司承建的 工程进行安全生产技术服务,具体要求如下:

  一、 被委托单位负责对受理委托书的建设工程项目施工现场安全生产和文明施工管理进行技术咨询、指导服务工作:

  1、 指导本项目贯彻执行国家有关安全生产的法规和方针、政策、完善安全生产组织合格证体系,加强对本项目安全生产服务工作的针对性。

  2、 会同本项目安全生产管理人员对生产经营活动中存在的危险源进行识别和评价,制定危险源的预防或控制措施,有效的'控制安全生产事故的发生。

  3、 指导本项目建立健全安全生产保证体系,提高建筑施工现场安全防护水平和文明施工管理水平,防范安全生产事故的发生。

  4、 会同本项目安全生产管理人员开展对施工现场安全生产检查,查找事故隐患,并及时会同项目部进行整改,有效的遏制安全生产事故的发生。

  5、 帮助指导本项目制定安全生产事故应急救援预案,并组织演练。

  6、 推广建筑安全生产的新技术、新工艺、并指导本项目应用。

  7、 帮助本项目鉴别安全防护用品、防护设施、施工机械设备是否符合规范标准。

  二、 被委托单位应指派工作能力强,服务热情高的工作人员,根据施工现场情况,定时或不定时深入施工现场进行技术服务。

  三、 委托单位自觉遵守有关安全生产的法律、法规,自觉按照有关建筑施工安全的技术规范、标准组织施工。在被委托单位工作人员的指导下不断完善安全生产保证体系,提高施工现场安全生产水平,采取有效措施防范安全生产事故的发生。

  四、 委托单位接受被委托单位的安全技术服务指导,并按规定支付建筑施工安全技术服务费。

  委托单位代表:

  (公章)

  年 月 日

技术委托书5

  委托方:______,以下简称甲方;

  法定代表人或负责人:________;

  研究开发方:_______,以下简称乙方;

  法定代表人或负责人:___________。

  依据《中华人民共和国合同法》的有关规定,经双方当事人协商一致,签订本合同。

  1、项目名称:________。

  (注:本参考格式适用于新技术、新产品、新材料、新工艺及其系统的研究开发活动。)

  2、本技术开发项目在国内外的现状、水平及发展趋势:_______。

  3、本研究开发成果应达到的技术水平_________。

  4、甲方的主要义务:

  (1)向乙方支付约定的项目投资(包括研究开发经费和。合同约定研究开发经费的一定比例作为科研补贴的,可以不单列报酬)

  项目投资总额为__________。

  其中:设备费______;材料费________;

  能源费________;试验费________;

  试制费________;安装费________;

  调式费________;文件编制费______;

  (2)按照如下方式分期支付上述项目投资:________。

  (注:当事人通常可以选择下列支付方式:①实报实销的方式;②一次总算,分期支付,包干使用的方式;③“研究开发经费”+提成费的方式)。

  (3)在合同生效后_____日内向乙方提供下列技术背景资料和原始数据:

  (4)甲方应向乙方提供如下的协助事项_______。

  (5)甲方应当及时进行如下事项接受研究开发成果_____。

  (注:如果合同中有专门的约定,委托方还有义务向研究开发方提供下列协助;提供研究开发样品、模具、根据应用目的和工艺可能提出明确的技术经济指标,对样品进行加工、测试;对工艺装备的安装、调试和维修,以及组织成果技术鉴定等等。)

  5、乙方的主要义务:

  (1)认真制定和实施研究开发计划。

  本研究开发项目的计划和速度(分阶段解决的主要技术问题、达到的目标和完成的时间)如下:______。

  本研究开发项目所采用的主研究、试验和技术路线(包括工艺流程)如下:_______。

  (2)合理使用研究开发经费。乙方对研究开发经费的使用,应专款专用,不得挪作他用。

  (3)____年__月__日前在_____地向甲方交付约定的研究开发成果(注:当事人可以约定采取下列一种或者几种方式提交研究开发成果);

  ①产品设计、工艺规程、材料配方和其他图纸、论文、报告等技术文件;②磁带、磁盘、计算机软件;③动物、植物新品种、微生物菌种;④成套技术设施。

  (4)提供下列必要的技术指导和技术服务工作_______。

  注:如果合同中有专门的约定,研究开发方还有义务向委托方提供下列协作事项:提供技术咨询服务(如市场预测、价值工程、可行性论证等);对委托方人员进行技术培训;提供有关新的技术发展状况的情报资料;协助制定有关操作、工艺规程;提出技术开发报告或组织成果技术鉴定;此外,在不妨碍自己研究开发的正常工作的情况下,有义务接受委托方对自己履行合同和经费使用情况的检查。

  当事人双方除应履行上述各自主要义务外,还可以约定在合同的订立和履行过程中承担相互不断地通报合同履行情况的义务。尤其是那些对合同的订立或履行有妨碍的情况,如遇到情报交流上的障碍、技术风险以及研究开发经费超支或盈余等等)。

  6、甲方的违约责任:

  (1)甲方迟延支付研究开发经费,造成研究开发工作停滞、延误的,乙方不承担责任。甲方应当支付数额为投资总额___%的违约金。逾期一定期限不支付研究开发经费或者报酬的,乙方有权解除合同,甲方应当返还技术资料或者有关技术成果补交应付的报酬,支付数额为项目投资总额____%的违约金。

  (2)甲方未按照合同约定提供技术资料、原始数据和协作事项或者所提供的技术资料、原始数据和协作事项有重大缺陷,导致研究开发工作停滞、延迟、失败的,甲方应当承担责任,但乙方发现甲方所提供的`资料和数据有明显错误而没有通知甲方复核更正和补充的,应当承担相应的责任。甲方逾期二个月不提供技术资料、原始数据和协作事项的,乙方有权解除合同,甲方应当支付数额为项目投资总额___%的违约金。

  (3)甲方逾期二个月不接受工作成果的,乙方有权向合同外第三方转让或变卖工作成果。

  7、乙方的违约责任:

  (1)乙方未按计划实施研究开发工作的,甲方有权要求其实施研究开发计划并采取补救。乙方逾期二个月不实施研究开发计划的,甲方有权解除合同。乙方应当支付数额为项目投资总额___%的违约金。

  (2)甲方将研究开发经费用于履行合同以外的目的,甲方有权制止并要求其退还相应的经费用于研究开发工作。因此造成研究开发工作停滞、延误或者失败的,乙方应当支付数额为项目投资总额____%的违约金并赔偿损失经甲方催告后,逾期二个月未退还经费用于研究开发工作的,甲方有权解除合同。乙方应当支付违约金或者赔偿因此给委托方所造成的损失。

  (3)研究开发成果部分或者全部不附合合同约定条件的,乙方应当返还部分或者全部研究开发经费,支付数额为项目投资总额___%的违约金。

  8、研究开发成果的归属和分享:

  履行本合同所完成的研究开发成果的专利权归_____方所有。

  注(1):取得专利权的一方通常应允许另一方免费实施该项专利并可以优先受让该专利权。)

  注(2):如果双方当事人没有就该研究开发成果申请专利的意图,双方可以对该非专利技术成果的使用权和转让权作出约定;如果合同没有约定,视双方都有使用和转让的权利,但是,根据法律规定,研究开发方在将技术成果交付委托方之前,不得向第三方转让。)

  注(3):如果当事人依据互利有偿的原则,运用工业产权规范中常见的“普通许可、排它许可、独占许可”等方法,就可以比较圆满地体现出“权限与投资”之间的关系。即:

  ①委托方向研究开发方支付了部分研究开发经费和报酬的,可对技术成果(包括专利技术和非专利技术,下同)享有免费普通实施权;研究开发方自己保留使用权和向第三方转让的权利。

  ②委托方向研究开发方支付了全部的研究开发经费和报酬的,可对技术成果享有优先实施权;研究开发方在约定的期限或范围内,自己可保留使用权,但不得向第三方转让该成果。

  ③委托方除了向研究开发方支付了全部的研究开发经费和报酬外,还支付了约定的“独占费用”的,则可在合同规定范围内对研究开发成果享有安全的使用权和转让权(独占权);研究开发方自己不得使用亦不得向第三方转让该技术成果。

  注(4):委托方如果有意获得该技术成果完整的专利申请权或专利权,也可以根据协商一致、平等有偿原则与研究开发方另外订立专利申请权或专利。

  9、保密条款:

  本合同有效期内,双方当事人应对下列技术资料承担保密义务____本合同期满后___年内,双方当事人应对下列技术资料承担保密义务___。

  10、技术风险的承担:

  在履行本合同中,因出现无法克服的技术困难,导致研究开发失败或部分失败的,由此造成的风险损失由____方负担。

  当事人一方发现前款所列可能导致研究开发失败或部分失败的情形时,应当及时通知另一方并采取措施减少损失。没有及时通知并采取适当措施,致使损失扩大的,应就扩大的损失承担责任。

  11、验收的标准和方法:_____。

  12、合同争议和解决办法如下:________。

  13、有关名词和术语的解释:________。

  本合同自双方当事人签字盖章之日起生效。

  甲方负责人(或授权代表)乙方负责人(或授权代表)

  签名:_____(盖章)签名:_______(盖章)

  签字时间:_______签字时间:_________

  签字地点:_______签字地点:_________

  开户银行:_______开户银行:______

  帐号:_________帐号:_________

  甲方担保人(名称):___甲方担保人(名称):____

  地址:__________地址:__________

技术委托书6

  为确保申请的建设项目按计划建设,维护计划的严肃性,保护建设单位和个人的合法权益,遵循自愿、有偿的.原则。今天,(甲方)委托(乙方)为建设项目提供策划技术服务。经协商,双方在此签署策划技术服务委托书。

  一、委托服务建设项目概述

  1、建设项目名称:

  2、施工现场:

  3、拟建项目占地面积平方米,建筑面积平方米。

  二、甲方应提供以下信息

  1、准确提供单位或个人申请意见。

  2、建设项目相关文件。

  三、规范和服务收费标准

  1、乙方提供策划技术服务:

  ①建设项目选址定点。根据施工现场及周边土地和施工情况,提出建设项目的选址和定点。

  ②提供规划相关的技术资料。根据建设项目的规模、性质和特殊功能要求,并根据城乡规划,向委托方提供相关技术资料。对建设项目的规划设计给予必要的指导,为建设项目前期工作提供决策依据。

  ③规划设计方案论证和比较,指导建设单位和设计单位根据专家意见修改规划设计方案,提高建设项目决策和建设的科学性和合理性。

  ④规划放线、验线。

  2、规划技术服务费按照国家规定的现行标准执行。本建设项目总费用:___人民币,大写:___。

  四、双方的责任

  1、甲方向乙方提供的材料、申请和签字批准文件必须准确,不得涂改和伪造。否则,你将自担风险。

  2、乙方必须按照城乡规划布局要求选址定点放线,不得为维护规划严肃性而扩大建设用地面积。

  3、本授权委托书自签署之日起生效,并在双方履行签署条款后立即失效。

  甲方(签名盖章)______

  乙方(签字)______

  ___年___月___日

技术委托书7

湖南省医学会:

  兹有医疗事故争议案,(医/患)方对市级医学会《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论不服。依其申请,特委托你会组织再次医疗事故技术鉴定。

  经办部门及联系人:联系地址及电话:

  20年月日

  附:

  1、市级医学会《医疗事故技术鉴定书》

  鉴定结论为:级等医疗事故,医方负责任()不构成医疗事故。

  2、当事人基本情况

  患者姓名:_______性别:_______出生日期:_______患方联系人:_______与患者的关系:_______联系地址及电话:_______

  医疗机构:_______法定代表人:_______医方联系人:_______职务:_______联系地址及电话:_______

  日期:_______

技术委托书8

  委托培训单位(简称甲方):_______________

  地址:_______________

  联系方式:_______________

  培训单位(简称乙方):_______________

  地址:_______________

  联系方式:_______________

  为了使甲乙双方能够达到资源共享、互惠共赢的目的,进一步提升双方的合作水平,本着互惠互利、平等互信的原则,为提高甲方____系统的生产工艺水平和生产技术能力,培养从事____技术管理工作的技术管理人员,特委托乙方对甲方技术人员进行培训,现双方就委托培训事宜协商达成如下协议:

  一、培训对象:甲方员工人,分别为:______________________________ 。

  二、培训时间:年月日至年月日共10天。

  上午:8:30—12:00

  下午:13:00—17:30

  三、培训内容:甲乙双方合作,对甲方员工开展关于、 _______________的培训项目。

  四、培训地点:_______________

  五、培训形式:现场培训

  六、双方职责

  1、甲方职责

  (1)甲方委派作为培训工作的负责人,与乙方协调、沟通,协助乙方管理培训人员;

  (2)审查乙方的培训方案,对培训方案根据自身情况提出改进建议;

  (3)负责组织参训员工,根据需要,配备必要的劳动安全保护用品;

  (4)配合乙方搞好参训学员的和日常纪律管理;

  (5)负责向乙方支付甲方员工在乙方生产基地一定的食宿费用(暂按每人每天50元人民币计算)。

  2、乙方职责

  (1)乙方安排作为培训工作的负责人,负责制定培训方案、落实培训计划、完成培训评估;

  (2)负责提供场所及培训所需各种设施;

  (3)负责按甲方的培训要求拟定培训方案(计划),并按双方确认的培训方案(计划)组织合适的技术管理人员实施;

  (4)乙方应为培训人员的生活和医疗提供便利;

  (5)乙方负责培训人员的日常管理,发现培训人员无故缺勤时应及时通知甲方;对违反培训纪律的'人员进行批评、教育;对严重违反管理规定的培训人员,有权提出警告,直至提议甲方终止其培训;

  (6)培训期满,按培训方案进行考核,并将考核情况通报甲方。

  七、保密条款

  1、在合同履行期间,乙方所获得的一切原始资料、信息及相关工作成果属乙方所有;

  2、甲方对乙方的所有产品、工艺、生产等工艺技术秘密负有保密义务,未经乙方书面同意,甲方不得在合同期内或合同履行完毕以任何方式泄露与乙方有关的任何事项;

  3、甲方须与所有参训的员工签订有效期为二年的参训保密协议,甲方员工凭参训保密协议方可到乙方报到参训。

  八、违约责任

  1、甲方违约责任

  (1)因参训人员违反乙方相关劳动安全规定、培训纪律和相关规定给乙方造成损害的,甲方应当赔偿损失;

  (2))甲方及员工违反保密协议,甲方应当负有赔偿责任。

  2、乙方违约责任

  若非不可抗力的原因,乙方不得无故取消培训,对由于特殊情况而造成的培训中断,乙方应适当找机会予以补救。

  九、本未尽事宜,由双方协商解决。

  十、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

  甲方:_______________乙方:_______________

  法定代表人:_______________法定代表人:_______________

  _________年_________月_________日_________年_________月_________日

技术委托书9

xx市龙岗区平湖预防保健所:

  根据《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章的规定,本公司(厂)拟委托你所提供有关职业卫生技术服务,有关事宜如下:

  一、服务项目:

  □工作场所职业病危害因素检测与评价 □职业病危害与控制现状评价

  □建设项目职业病危害预评价 □建设项目职业病危害控制效果评价

  □劳动者职业卫生培训□相关特殊(专项)检测(评价)

  □相关职业病防治技术咨询□其他

  二、具体要求:

  项目名称

  地点

  内容

  要求

  备注

  工作场所职业病危害因素检测与评价

  □苯、甲苯、二甲苯等(喷油、丝印、移印、粘胶、调漆等工位);

  □正己烷(白电油)、三氯乙烯等;

  □粉尘类(矽尘、木粉尘等);

  □噪声;

  □金属烟尘等;

  □其他危害因素。

  三、初定服务时间:xxxx年x月x日至x月x日

  四、本公司(厂)职业卫生基本信息见《深圳市职业病危害因素检测、评价现场调查表》

  五、联系方式

  联系人:xxx联系电话:xxx传真:xxxx

  电子邮箱:xxx

  委托方:xxx

  委托人签名:xxx

  xxxx年x月x日

  深圳市龙岗区平湖预防保健所地址:深圳市龙岗区平湖新园路71号

  联系人:曾锦秀电话:0755-28456319

  传真:0755—28456770电子邮箱:[emailprotected]

技术委托书10

  委托__有限公司对我单位的整体搬迁建设项目进行安全预评价。

  1、委托安全评价的目的:为项目后期的设计、施工管理提供依据

  2、项目的`批准文件名称和文号: 《关于云南民爆集团昆明金沙人化工有限责任公司生产点整体搬迁建设的批复》(工信安字[20xx]106号)

  3、所采用技术来源:制药工艺技术及主要设备:深圳金奥博科技有限公司;装药技术及设备:北京京煤化工有限公司;包装技术及设备:广东梅州振声包装技术有限公司

  4、设计单位:

  5、项目总投资:万元

  6、委托安全评价的范围:

委托方:

  年 月 日

技术委托书11

  编号:_________________________________

  医疗机构名称:_________________________

  法定代表人:___________________________

  医疗机构地址:_________________________

  邮政编码:_____________________________

  机构代码:_____________________________

  鉴定申请:

  代理人姓名:___________________________

  与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

  性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

  年龄:_________________________通讯地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

  医疗机构:_________________________(公章)

  代理人签名:_______________________

  日期:________年________月________日

技术委托书12

  委托单位(以下称甲方):______________

  地址:______________

  联系电话:______________

  传真号码:______________

  法人代表:______________

  经营负责人:

  受托单位(以下称乙方):______________有限公司

  地址:______________

  联系电话:______________

  传真号码:______________

  甲方受权委托乙方开展安全技术咨询服务工作,经甲、乙双方友好协商,达成一致,甲方授权委托事项具体如下:

  一、委托项目的名称:

  甲方现正式授权乙方为甲方提供安全技术咨询的服务工作。(在下面适当的括号内打√。)

  □预评价□现状评价□验收评价□其它_______

  二、具体开展技术咨询工作的`时间与内容:

  从甲方授权委托之日起,乙方组织有关技术人员可正式投入对甲方委托的项目开展前期的各项咨询服务工作。(包括收集资料、现场调研,查找法规、数据分析、危险识等)

  三、甲方将依照乙方提出的时间和内容要求,全力配合并及时提供安全技术咨询工作中所属的相关资料和文件,并确保提供资料、文件的真实性,全面性和有效性负责。

  四、甲方将指派有关专业技术人员专责配合协助乙方开展安全技术咨询服务工作,并为乙方的技术人员提供在甲方现场开展工作的一切方便和条件。

  五、乙方为甲方开展安全技术咨询工作及为技术咨询开展前期的各项服务工作的具体费用与支付方式在合同中明确,授权委托书与合同具有同等的法律效力。

  六、本授权委托书由委托方签字或盖章之日起生效。

  甲方(盖章):______________

  代表(签名):______________

  日期:_______年_____月____日

技术委托书13

  委托北京安联国科科技咨询有限公司对我单位的整体搬迁建设项目进行安全预评价。

  1、委托安全评价的目的:为项目后期的设计、施工管理提供依据

  2、项目的批准文件名称和文号: 《关于云南民爆集团昆明金沙人化工有限责任公司生产点整体搬迁建设的'批复》(工信安字[20xx]106号)

  3、所采用技术来源:制药工艺技术及主要设备:深圳金奥博科技有限公司;装药技术及设备:北京京煤化工有限公司;包装技术及设备:广东梅州振声包装技术有限公司

  4、设计单位:北京矿冶研究总院

  5、项目总投资: 9976.31 万元

  6、委托安全评价的范围: 12000t/a乳化炸药生产线及总库区的相关配套设施

  7、委托方(甲方):昆明金沙人化工有限责任公司

  (盖 章)

  地址: 邮编:

  联系人: 手 机: 联系电话: 传 真: 电子邮箱:

  8、受委托方: xx有限公司

  地 址: 邮 编:

  联系人: 联系电话: 手机: 传 真:

技术委托书14

  编号:xxxx

  医疗机构名称:xxx

  法定代表人:xxx

  医疗机构地址:xxx

  邮政编码:xxxx

  机构代码:xxxx

  鉴定申请:

  代理人姓名:xxx

  与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx

  性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx

  年龄:xxx通讯地址:xxx

  患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx

  医疗机构:xxx(公章)

代理人签名:xxx

  日期:x年x月x日

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