解除协议书【精】
在生活中，人们运用到协议的场合不断增多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编收集整理的解除协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
解除协议书1
甲方(用人单位)：____________________________
乙方：_______________________________________
甲乙双方于________年____月____日签订为期________年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
1、_________(方)因__________________原因，要求提前解除与_________(方)的劳动合同。自________年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的'权利义务随之终止;
2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为 元，差旅费、交通费、手机费等费用合计_________元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。
3、甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计_________元(大写：__________________人民币)。
4、双方无违反劳动纪律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
5、乙方办理完各项交接之后____日内，甲方向乙方提供包括解除劳动合同在内的相关证明。乙方应于劳动合同解除后____日内到甲方办理相关转移手续，逾期不办责任自负。
6、乙方自愿放弃其他所有诉求。
7、本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。
甲方(盖章)：________________ 乙方(签字或盖章)：________
________年____月____日 ________年____月____日
解除协议书2
订购方（甲方）：
配送方（乙方）：
甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则，由乙方负责向甲方提供桶装水配送服务事宜，为保证双方的权益，特立此协议。
一：配送服务期限及内容
1、自____年__月__日起至____年__月__日止，届期如需继续合作另行订立协议。
2、在合同期内，乙方按甲方订购的品种、数量、质量及单价准时向甲方提供配送服务，否则甲方有权拒收。
3、甲方向乙方订购的商品，必须提前一天以书面、电话方式向乙方下订单，订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。
二：配送商品质量、数量、时间及验收
1、配送商品质量：乙方方必须获得qs食品质量安全市场准入许可证。
2、数量：以甲方收货数量签单为准。
3、时间：乙方须按甲方要求日期将所订购的'货物送至乙方所在地。
三：商品价格
1、娃哈哈桶装天然矿泉水，纯净水：零售价15元/桶，协议价格为___元；
2、乙方需开具正规发票结账。
3、乙方提供甲方空桶若干无偿使用。由甲方原因损坏、丢失的桶，乙方按出厂价收取成本费，每只40元，协议期满乙方收回。
四：付款方式
送货款项每月结算一次，并于结算后7天内，甲方以支票或现金方式向乙方支付货款。
五：违约责任
1、如因货物质量不符或不对板，所造成的损失由乙方承担。
2、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成甲方人员食物中毒或损害健康的，由乙方负责全部责任。
六：协议生效及其他
1、本协议经双方代表签字加盖公章后生效。
2、本协议一式两份，双方各执一份。
3、本协议未尽事宜，双方协商解决。
甲方：（盖章）_____乙方：（盖章）_____
委托代理人：_____委托代理人：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
解除协议书3
根据双方签订的劳动合同，甲方按照以下合同条款之一( )原因，决定从 年 月 日解除 / 终止与乙方签订的劳动合同。
1、 合同期限届满，不再续订新的劳动合同;
2、 在试用期内证明乙方不符合录用条件;
3、 乙方严重违反甲方依法制定的规章制度;
4、 乙方以欺诈、胁迫的手段使甲方违背真实意思签订劳动合同致使劳动合同无效;
5、 乙方同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正;
6、 乙方严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害;
7、 乙方被依法追究刑事责任;
8、 劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议;
9、 乙方不能胜任工作、履行合同差、完不成工作任务、考核不合格，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任;
10、 乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由甲方安排的其他工作;
11、 经甲乙双方协商一致解除本合同;
12、 法律规定的其他情形;
13、 其他劳动合同约定的.条款：
甲方按照国家和北京市的相关规定以及劳动合同书约定的条款，对经济补偿金做如下决定：
1、 不予支付经济补偿金;
2、 按照合同规定，支付经济补偿金共计 元(汉字大写)。
本协议书一式三份，甲方二级用工部门和乙方各执一份，医学部人才服务与培训中心备案一份。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
法定代表人
或委托代理人(签字盖章)：
签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日
解除协议书4
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
法定代表人：
甲乙双方于___年___月___日签订了《》，合同签订后甲乙双方均按照合同履行了各自的合同义务，但由拆迁，该房产的.产权人王提前通知甲方解除租赁合同，致使甲乙双方的合同无法继续履行，现甲乙双方经友好协商，在平等自愿的原则下特订立本协议：
一、房产坐落于杭州区______村______邻______路。
二、甲乙双方于___年___月___日签订《》于本协议生效之日起提前终止。
三、双方一致确认：甲方已收取乙方交纳的____年____月____日至____年____月____日的租金共计：_________元（大写：____________），现甲方同意扣除乙方已经实际租赁天数的租金：_________元（大写：_______）后，将剩余的租金_________元（大写：________）退还给乙方，乙方收款后，向甲方出具收款凭证。
四、乙方应将标的物上之信号塔设施拆除。
五、双方其他要求事项全部放弃。
六、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，效力等同，自双方签字盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
法定代表人：
年月日
解除协议书5
甲方（出租方）：____
乙方（承租方）：____
甲乙双方原于_______年九月十七日签订的房屋租赁合同，租赁房屋位于银川市兴庆区湖滨东街与丽景街相交处南面7号楼和5号楼第四层，总面积约为：100平方米。现因情势变更无法继续履行合同，经双方协商同意，就解除该房屋租赁合同达成以下条款：
一、自本协议生效之日起，以上房屋租赁合同解除。合同解除后，甲乙双方互不追究对方的违约责任。
二、乙方应于本协议生效之日起___日内，将房屋移交给甲方。移交前，乙方会同甲方验收房屋设施、设备及物品，验收合格后，乙方从承租的房屋内搬走。
三、关于该租赁房屋的.外装修费用，甲乙双方协商聘请有资质的单位，以该单位审定的结算价格为准，多退少补。
四、乙方在管理使用该租赁房屋期间所发生的所有税费，包括：房屋产权税、土地使用税以及室内的装修、装饰费用等等，不再向甲方主张；甲方支付的室内装修、装饰费用贰佰万元，也不再向乙方主张。本协议生效后，甲乙双方就该部分费用互不相欠。
五、乙方应在移交承租房屋同时，将该房屋装修施工图纸以及其他与该房屋有关的图纸、资料等全部移交给甲方。
六、乙方就该房屋的隐蔽工程，在租赁合同解除后甲方需要时，负有说明和配合的义务。
七、如乙方按照约定，履行了本协议的全部义务，包括第五条及第六条的附随义务，甲方免除乙方所欠合同解除前的租赁费。
八、本协议自双方签字盖章之日起生效。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：
身份证号：
年月日：
乙方：
法定代表人：
年日月
解除协议书6
甲方(单位)：
乙方：________
甲、乙双方于____年12月26日签订新事(水利)聘字第06026号聘用合同，并经区人事局鉴证。
甲、乙双方在履行合同过程中，因工作需要，经协商一致自愿达成如下协议：
一、解除____年12月26日签订新事(水利)聘字第06026号聘用合同；
二、甲、乙双方互免对方赔偿(补偿)解除合同的经济补偿金。
上述协议，符合有关法律规定，甲、乙双方签名(盖章)后，经主管部门核准、区人事局鉴证，即发生法律效力。
本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，一份存放在乙方个人档案，一份交区人事局备案。
甲方签名(盖章)：________
日期：____年____月____日
乙方签名：________
日期：____年____月____日
解除协议书7
有限公司（） 乙方： （）
甲、乙双方 年月 日签订的《XXXX区4号地块二标段土石方（乙方方已于 年月日自愿放弃）小区道路道路及协议书中注明的：“整个工程合作协议” 》由于乙方的万元合作资金迟迟不履行到位，造成甲方不能完全履约 公司的总工程合同金，以及工程再进行下去的资金链断缺，直接导致整个工程无法进行下去。为了保证甲乙双方前期投入资金的安全和合同人的法律责任。经甲乙双方多次协商，乙方自愿解除与甲方 年月日签订的合作协议书，甲、乙双方协商解除协议的依据是：
一、由于乙方自身的原因，无法履行其承诺的元合作资金全部到位，故放弃与甲方继续合作关系。解除与甲方所签订的'“合作协议书”。
二、甲方本着合作双方的共同利益。理解乙方作为合作伙伴的实际困难，愿意接受乙方开出的前期开支清单（其中：XXX万元，XXX万元，挖机一个月租金3.2万元，装机三个月租金3.6万元，所有前期支出的费用合计XXX
万元）。前期已完成工程量待业主方签证下来，甲方积极协助乙方将全部所结工程款（含甲方利润、税收、管理费）返给乙方，以表甲方的诚意。不足部分甲方补足，多余部分甲方扣除。
三、为了给业主方有个交待。此解除协议书经双方签字后生效，双方不得反悔，乙方持有的“合作协议书”原件 份交甲方销毁。
甲方（签字）：
年 月日乙方（签字）：
解除协议书8
对你的问题回复如下：
一、法律上规定的解除合同有三种形式：协商解除、约定解除和法定解除。后二种属于单方解除。
二、如果合同中约定“如供方逾期2个月不交货，需方可以单方解除合同”，你可以依据合同约定解除合同。
三、如没有这种约定，你只能选择法定解除，但法定解除必须具备两个条件，即供方拒绝履行供货义务、出现根本性违约行为，以及供方的违约行为导致你不能实现合同目的。如果不符合以上条件，则不能要求解除合同，但可以要求供方承担违约责任。
四、解除合同的通知不复杂，只要将解除合同的原因、法律依据和明确态度写清楚即可。法律对格式无固定要求。
五、法条依据；
《中华人民共和国合同法》第93条：当事人协商一致，可以解除合同。
当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的.条件成就时，解除权人可以解除合同。
《中华人民共和国合同法》第94条：有下列情形之一的，当事人可以解除合同：
（一）因不可抗力致使不能实现合同目的；
（二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；
（三）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；
（四）当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的；
（五）法律规定的其他情形。
《中华人民共和国合同法》第96条第1款：当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。
解除协议书9
甲方：
乙方：
根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：
第一、甲乙双方同意解除____年7月16日签订的《工程承包合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的.违约责任。
第二：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。
第三：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的甲方施工管理费16.5万元；待该工程施工完成计量结算后（____年12月6日前）甲方退还乙方已交纳甲方10万元履约保证金。
第四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。
第五、未尽事宜双方协商解决。
甲方：
乙方:
日期：
解除协议书10
甲方：
通讯地址：
法定代表人或委托代理人：
乙方：
身份证号码：
家庭地址：
户籍地址：
联系方式：
按照《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定及《解决方案》，经乙方书面提出自动解除劳动关系，双方本着平等、自愿、协商一致的原则，达成以下协议：
第一条甲乙双方因公司客观情况发生变化，经乙方书面提出自动解除劳动关系，双方协商一致，劳动合同予以解除。
第二条甲乙双方确认，乙方进入甲方工作年限为____年____个月。
第三条经济补偿标准及支付方式
1、甲乙双方协商解除劳动关系，双方确认支付经济补偿金的总额为________元整（￥ ________________）（该总额已包含经济补偿金及劳动关系存续期间未了事宜的所有结算费用，双方认可）。
2、甲方于乙方履行本协议第四条第3款签订本协议之日起5个工作日内，依约支付本条第1款约定的补偿金。
第四条双方的权利与义务
1、甲方应依约定期限及时向乙方支付补偿金及相关费用；
2、甲方协助乙方办理社会保险关系转移等与劳动关系解除相关的手续；
3、乙方应返还所有权或使用权归属甲方的所有物品；于________年____月____日前到人力资源部或在本部门负责人协助下，办理离职手续。若乙方使甲方资产、文件及所有相关物品发生丢失、损坏，或由于工作未交接清楚，使公司遭受损失，甲方将按资产帐面价值或遭受损失从上述支付总额中扣除。
4、乙方确认双方劳动关系履行时的权利义务从协议签订之日起即行终止并无任何未了事宜，确认对工作期间的`工资及各项费用支付已结清并无任何异议。双方确认对协商解除的经济补偿金、协商解除劳动关系程序及结果均无任何异议，保证不再提出任何仲裁和诉讼请求；
5、本协议中甲乙任何一方不履行相应义务的，向守约方承担违约责任，守约方可要求违约方对实际损失予以赔偿。
第五条其他
1、甲乙双方从签订之日生效，劳动关系同时终止。
2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）
法定代表人或委托代理人：（签字）
____年____月____日
解除协议书11
甲方：_____________统一社会信用代码：__________________地址：______________________________
乙方：_____________性别：_________年龄：________通讯地址：________________________身份证号码：_______________________
甲乙双方经友好协商，就双方解除劳动合同一事达成以下条款，以资共同遵守：
一、乙方于___年___月___日向甲方提出辞职，按照双方之前合同约定，乙方已与甲方办理完工作交接，乙方于_______年___月___日正式离职。
二、根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定，甲方以形式一次性发给乙方经济补偿金人民币_____________元(大写：_____________)(税前)，同时代为扣除乙方应缴纳的社会保险个人承担部分人民币现金_________元(大写：______________)，依法代扣代缴个税后实际发给乙方人民币_________元(大写：______________)。
三、乙方同意，甲方根据本协议第二条的约定向乙方发放的.金额，已包括依法应当支付给乙方的解除劳动合同经济补偿金及其它应当支付给乙方的款项;乙方不得再要求甲方支付经济补偿金及其他任何款项。
四、甲乙双方的因劳动合同确立的劳动关系于_______年___月___日正式终止;在劳动合同关系终止后，乙方应当与甲方签订《员工保守商业秘密协议书》并严格恪守相关规定。
五、甲乙双方同意，自劳动关系终止之日起，乙方不得再对甲方提起任何法律诉讼。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有相同的法律效力。
甲方：_______(企业公章)乙方签字：_______
___年___月___日___年___月___日
解除协议书12
出租人(以下简称甲方)：________
承租人(以下简称乙方)：________
鉴于甲、乙双方年月日就乙方承租号商铺签订《租赁合同》(以下称“《租赁合同》”)，《租赁合同》生效后，甲方依约将商铺交付给乙方使用。现乙方因自身原因提出终止履行《租赁合同》。
为此，甲乙双方经友好协商一致，就《租赁合同》终止、商铺返还等事宜达成如下协议：
一、《租赁合同》自__年__月__日协商解除。
二、本协议生效后乙方于__年__月__日前将铺位退还给甲方。如乙方不按时退还，每逾期一日，需向甲方支付《租赁合同》约定月租金的5%作为违约金。若逾期退还超过5日，甲方有权强行收回商铺并进行清理，由此造成的`损失由乙方承担。
三、乙方承担商铺实际退还之日前的所有费用，包括租金、水电费等一切费用。
四、乙方退还商铺时应保证商铺内水、电等设施正常使用，且不得损坏商铺内原有设施和非乙方装修部分，若有损坏，乙方需照价赔偿。
五、《租赁合同》解除后，乙方已经交纳的履约保证金中租金部分不予退还;但可退还管理费及推广费部分，共计__元;因乙方尚欠甲方__年__月__日至__年__月__日租金共计5元，故甲方实际退费金额为__元。
六、退费时间为合同解除后满两个月，退费方式为网银转账。
七、乙方撤出商铺后，遗留物品视为放弃，甲方有权处置。
八、因乙方退租给第三人造成的任何损失由乙方承担全部责任。
九、本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
十、本协议自甲乙双方盖章之日起生效。
甲方(签字)：________
__年__月__日
乙方(签字)：________
__年__月__日
解除协议书13
（范 本）
徐州X X X X X X X X X X文件
关于解除劳动合同证明书
本单位与 先生/女士（身份证号，个人社保代码 ）签订的劳动合同（关系），根据《中华人民共和国劳动合同法》第 条第 款规定，于年 月 日 解除。（如选择第三十六条，须注明是谁先提出协商解除劳动合同）。
本单位与 先生/女士（身份证号，个人社保代码 ）签订的劳动合同（关系），根据《中华人民共和国劳动合同法》第 条第 款规定，于年 月 日 解除。（如选择第三十六条，须注明是谁先提出协商解除劳动合同）。 。
单位经办人用人单位（公 章）
年 月 日
说明：
1、《劳动合同法》第五十条规定，用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或终止劳动合同的证明，并在十五日内为劳动者办理档案和社会保险关系转移手续。用人单位违反本法规定未向劳动者出具解除或终止劳动合同书面证明的，给劳动者造成损害的，应当承担赔偿责任。
2、如果用人单位依据《劳动合同法》第三十六条与职工协商解除劳动合同，须同时注明是谁先提出协商解除劳动合同的。
3、本证明书由用人单位打印，手写或涂改无效。此证明书作为用人单位办理退工登记、失业保险备案等业务时规范性文书，由经办机构留存，用人单位同时留存。
4、用人单位解除或终止劳动合同的原因所选择条款，必须是《劳动合同法》明确规定的条款，否则此证明书无效。
5、此证明书可以同时为多名解除或终止劳动合同人员出具。
6、附：《劳动合同法》关于劳动合同解除或终止的规定。
附：《劳动合同法》关于劳动合同解除或终止的规定：
第三十六条 用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。
注：（一）用人单位向劳动者提出解除劳动合同，并与劳动者协商一致解除劳动合同。
（二）劳动者向用人单位提出解除劳动合同，并与用人单位协商一致解除劳动合同。 第三十七条 劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同。
第三十八条 用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：
（一）未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的；
（二）未及时足额支付劳动报酬的；
（三）未依法为劳动者缴纳社会保险费的；
（四）用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的；
（五）因本法第二十六条第一款规定的情形致使劳动合同无效的`；
第三十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：
（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；
（二）严重违反用人单位的规章制度的；
（三）严重失职，营私舞弊，给用人单位造成重大损害的；
（四）劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的；
（五）因本法第二十六条第一款第一项规定的情形致使劳动合同无效的；
（六）被依法追究刑事责任的。
第四十条 有下列情形之一的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同：
（一）劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的；
（二）劳动者不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；
（三）劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的。
第四十四条 有下列情形之一的，劳动合同终止：
（一）劳动合同期满的；
（二）劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的；
（三）劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；
（四）用人单位被依法宣告破产的；
（五）用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；
解除协议书14
甲方：
乙方： 身份证号码：
云南中茂(集团)有限公司，与云南中茂(集团)有限公司成本合约部预算员在平等自愿、协商一致的基础上，就双方之间劳动法律权利义务关系达成协议：
(一) 甲乙双方共同确认：本协议系双方自愿协商达成的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解等影响协议效力的情形，双方均应自觉遵守和履行，不得以各种理由要求确认无效或者撤销或者变更。双方之间不存在本协议书以外的其他劳动争议，也不存在本协议书以外的其他任何未结款项。
(二)甲、乙双方于 20xx年 06 月30 日起终止劳动关系。 甲乙双方之间自劳动关系终止之日起，再无任何(包括但不限于)劳动纠纷在内的所有涉法纠纷。
(三) 经双方核对无误，甲方在本协议签字生效后十五个工作日内，一次性支付乙方(含税)人民币壹万伍仟柒佰叁拾玖圆伍角整(包含但不限于乙方服务期间所应享有的各项合法所得及费用：保密费、加班费、离职补偿费、带薪年休假补偿、社会保险费等各种形式的`劳动报酬等以及相关全部经济补偿等费用)。
(四) 乙方自愿放弃其他请求，且不再就劳动报酬、社会保险费缴交及各种社保待遇、经济补偿、赔偿金及其它涉及劳动争议事项向有关部门投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。甲乙双方在劳动合同关系解除后无任何纠葛，乙方承诺并放弃任何可能存在的权利和权益。
(五) 乙方不得向除甲、乙双方外任何个人或单位泄露任职期间接触到的本公司全部相关信息及本协议的内容。乙方若违约则无条件承诺：在甲方书面提出赔偿要求后一个自然月内返还本协议中乙方所得及赔偿甲方人民币贰拾万元整。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
解除协议书15
甲方(收养人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。
乙方(送养人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。
或：____________送养人是福利机构时使用：____________
法定代表人：____________
住所：____________
电话：____________
丙方(被收养人)______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。
(被收养人未成年时增加：____________法定代理人：____________，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________)
收养人于年月日收养了被收养人，并经民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系，并一致达成如下协议：____________
一、因原因，收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。
二、解除收养关系后，原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活，原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。
三、本协议是收养人、被收养人及送养人的'真实意思表示，经三方签字后发生法律效力，任何一方不得随意反悔。
四、本协议签署后，各方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记。
五、收养关系解除的有关经济补偿：____________
各方均同意，无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。
六、本协议一式五份，各方各执一份，另外两份用于登记与存档。
签署时间：____________
甲方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
乙方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
丙方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
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