纠纷协议书

时间:2023-01-20 14:36:21 协议书 我要投稿

纠纷协议书【推荐】

  在社会一步步向前发展的今天,用到协议的地方越来越多,签订协议后则有法可依,有据可寻。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,下面是小编帮大家整理的纠纷协议书,欢迎大家分享。

纠纷协议书【推荐】

纠纷协议书1

  甲方:___

  身份证号:___

  乙方:___

  身份证号:___

  见证人:___

  甲方与乙方系亲兄弟关系,双方在__县__镇__村__路池塘边受让宅基地一宗,为明确双方该宅基地面积及使用中的权利义务,经过甲乙双方共同协商,决定在该宅基地上共同修建房屋,现就房屋修建方式及受让事宜达成以下协议:

  1、基本情况:现有位于__县__镇__村__路池塘边宅基地一宗,总面积共计104平方米,四至分别为:东至:__西至:__南至__北至:__。目前该宅基地已由甲方取得了由__县国土局颁发的(_)_地续字第_号《__县建设用地许可证》,而乙方在该宅基地东侧部分已建成二层半的楼房(建筑占地面积_平方米),西侧部分目前___在建(建筑占地面积_平方米)。

  2、受让方式:甲乙双方一致同意,甲方赠送乙方宅基地_平方米,___受让人宅基地的具体方位按如下方式划分:从东至巷西至_墙南至:_北至:_。

  3、费用抵扣部分:甲方办理土地房屋证件的费用与乙方建好的共墙费用相互抵扣。

  4、甲、乙双方有义务配合对方办理各自土地房屋证件所需的`相关材料,受让拆户办证乙方负责办理,5000元以上部分费用由乙方承担,5000元以下部分费用由甲方承担。

  5、协议签订之日起,甲方受让___的建设用地许可证的所有权归乙方所有。

  6、双方应诚实诺守本协议各项条款,未尽事宜可另行达成书面协议。若因履行本协议发生纠纷各方应协商解决,协商不成由村委会协商解决。

  7、本协议一式三份,甲方、乙方和见证人各持一份,自各方签字之日起生效。

  甲方:___

  乙方:___

  见证人:___

  ___年___月___日

  ___年___月___日

纠纷协议书2

  甲方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________

  乙方于20__年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20__年12月12日出院,共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下,本着公平公正的.原则,双方自愿达成如下民事和解协议:

  一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。

  二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:__)。

  三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。

  三、此协议自双方签字之日起生效。

  四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。

  甲方:__

  乙方:__

  调解委员会:__

  ____年__月__日

纠纷协议书3

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年________月________日早________点左右,甲方行驶于________路段与乙方发生相刮事件,当时乙方处于清醒状态并可以慢慢行走。甲方立即拔打120把乙方送至龙南医院,进行全面检查,并住院治疗。甲、乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平合理的'原则,根据各自的过错程度,经协商,就此次相刮事件达成如下协议:

  1、此次相刮事件造成的汽车修理费用,甲方自行承担。

  2、甲方自愿负责一切住院费用。(住院日期:________年________月________日至________年________月________日,共计____元。)

  3、甲方自愿付给乙方自行车修理费用及住院期间的误工费、营养费壹仟元整。

  4、协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负任何赔偿责任。

  5、甲方在与乙方签订本协议后立即付给乙方协议金额。

  6、本协议甲、乙双方应共同遵守,本协议一式二份,双方签字即生效,甲、乙双方各执一份。

  甲方:_________________

  ________年________月________日

  乙方:_________________

  ________年________月________日

纠纷协议书4

  甲方:_________医院

  乙方(或患方直系亲属):_________

  患者基本情况:

  姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:

  住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。

  二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。

  三、补偿款给付时间:

  乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。

  四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。

  甲方:_________

  乙方(或直系亲属):_________

  见证律师(或公证):_________

  _____年__月__日

纠纷协议书5

  申请人名称:______________法定代表人:______________托代理人:______________

  被申请人名称:______________法定代表人:______________托代理人:______________

  争议的主要事实:

  申请方与被请方于20xx年x月xx日签订棉纱购销合同,总价款xx万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20xx年x月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值xxxx元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,xxxxxxxxx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。

  调解结果:

  经查明:此产品与双方封存的.样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:

  一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。

  二、20xx年9月10日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。

  三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

  四、其他无争议。

  本调解书与裁决书具有同等法律效力。

  申请方代理人:______________

  被申请方代理人:______________

  调解员署名:______________

  20xx年xx月xx日

纠纷协议书6

  甲方:__________

  法定代表人:__________

  乙方:__________

  法定代表人:__________

  甲、乙双方就工程承揽合同纠纷一事,在诚实信用、公平自愿、协商一致的原则下,就该纠纷涉及的款项支付事宜达成以下协议:

  第一条甲乙双方共签订三次标识系统合同书,标的额分别为工程款__________万元、__________万元、__________万元(已支付现金__________万元整),共计人民币__________万元整,其中由于乙方工程的质量问题,现经甲乙双方协商一致,工程总额一次性结算价为人民币__________万元整。

  第二条甲方将位于__市__国际小区5号楼2单元703号房屋(详见置换协议)交付给乙方,房屋总价值为__________元。房屋具体交付时间由乙方书面通知甲方,甲方协助乙方办理相关房屋手续,但费用由乙方自行承担,同时乙方向甲方出具收据。

  第三条对于第二条所涉及的'房屋,甲方一次性办至乙方北京__文化传播有限公司名下,签订购房合同后此房不予退换。如遇特殊情况乙方需变更房屋户主,须经甲方同意,并按规定乙方向甲方交纳相应费用(签定电子合同和已经开具购房发票的不能更名)。

  第四条对于置换房屋后剩余款额__________元,由甲方负责开发的位于泰山东路北、灵港路西、七号路东的“__美地双子星商业开发项目”中的房产来支付,价格为项目开盘价来确定相应面积的房产,工程款与房产总价差额处理采用多退少补的方式解决。

  第五条甲方完成相关协助事项后,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。

  第六条甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所涉及的对案件事实的意见,不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。

  第七条本协议作为解决双方纠纷的最终解决手段,自本协议达成之日起,双方不得再因该纠纷追究责任。

  第八条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。

  甲方:__________乙方:__________

  授权代表签字:__________授权代表签字:__________

纠纷协议书7

  出租人:(以下简称甲方)____________

  承租人:(以下简称乙方)______________

  甲、乙双方就房屋租赁达成如下协议:

  一、甲方出租位于__________的房屋

  二。该房屋月租金为人民币__________元每月/季/年初_____日内,乙方应向甲方支付整月/季/年的租金。

  3.乙方租赁期间,因乙方居住而产生的水、电、暖、气、电话、物业等费用由乙方承担..租赁结束时,乙方应支付结算费用。

  四。乙方同意预付人民币元作为保证金,该保证金将在本合同终止时作为租金冲抵。

  动词(verb的缩写)该房屋的租赁期限为年月日至年月日。在此期间,任何一方要求解除合同,应提前三个月通知对方,并支付对方全部租金的.违约金;如甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。

  不及物动词除土地费和大修费外,租赁该房屋产生的其他费用由乙方承担..

  七。租赁期内,未经甲方同意,乙方无权将该房屋转租或转借;不得改变房屋的结构和用途。如因乙方人为原因造成房屋及其配套设施损坏,乙方应承担赔偿责任。

  8.甲方保证该房屋无产权纠纷;如乙方因业务需要要求甲方提供产权证或其他相关证明材料,甲方应予以协助。

  九。本合同引起的任何争议应由双方协商解决。协商不成的,任何一方均有权向天津开发区人民法院提起诉讼,寻求司法解决。

  X.本合同一式份,甲乙双方各执份,自双方签字之日起生效。

  甲方:____________________

  乙方:_______________

  日期:________

纠纷协议书8

  甲方:___________,男,汉族,(戴__之配偶)身份证号:__________

  乙方:___________,男,汉族,(袁__之配偶)身份证号:__________

  20__年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁__________不慎将戴__________华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。

  二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

  本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方:__________乙方:__________

  日期:__________日期:__________

纠纷协议书9

  甲方:______人民医院

  地址:______市

  法定代表人:______

  乙方:__________________,男,____________年___月___日生,

  现住:

  身份证号:

  法定代理人:_________,女,____________年___月___日生,

  住址同上,系_________之生母。身份证号:

  患者____,__性,____岁,于________年__月__日因""来甲方处____科就诊。

  乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助,但拒绝病患进行医疗事故鉴定,并认同甲方关于______不属于医疗事故的观点,为不影响甲方正常医疗秩序,甲方考虑到乙方经济困难,同意给予一定补助,乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故,经双方协商,自愿达成如下协议共同遵守:

  1、甲方给予乙方经济补助人民币____元(¥00元),该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

  2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的'最终处理协

  议,取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后,乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序,不得再提出任何经济补助要求,双方之间纠纷全部处理完毕。

  3、甲乙双方确认,本协议系双方充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

  4、自本协议生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属,不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

  5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力,自甲、乙双方签盖章之日起生效。

  甲方:____________医院(盖章)

  乙方:

  授权代表(签):

  法定代理人(签并捺手印):

  ________年__月__日

纠纷协议书10

  甲方:________

  身份证号:________

  乙方:________

  身份证号:________

  经双方协商一致,甲方于乙方就_____年_____月_____日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

  二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

  三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  甲方(签字):____________乙方(签字):____________

  联系电话:______________联系电话:__________

  _________年________月_____日_________年________月_____日

纠纷协议书11

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国律师法》及有关规定,甲乙双方经充分协商,在平等、自愿的基础上签订本协议。

  一、委托代理事项:乙方接受甲方的委托,指派周雷律师在甲方与xxxxxx案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

  二、委托代理权限:甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。

  三、甲方的权利和义务

  1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情,并及时提供与本案有关的证据材料。

  2、乙方接受委托后,如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等,乙方有权随时解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还,因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

  3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行,乙方律师有权予以拒绝。

  4、甲方超过本协议提出其他委托事项,可由双方另行签订协议约定,双方就此不能达成一致的,乙方有权予以拒绝。

  5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用,否则,乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

  四、乙方的权利和义务

  1、 乙方律师应当依法执业,切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭,依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

  2、 乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务,非经甲方同意,不得擅自向任何第三方透露。

  3、 乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

  五、律师代理费、办案费及其他费用

  1、律师代理费:

  律师代理费为五千元人民币,支付方式如下:

  (1) 本协议签订之日支付一千元办案费。

  六、甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元,如果案子败诉,4000元的代理费就不用交纳。

  1、甲方有下列情形之一的,乙方有权解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还:

  (1)甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。

  (2)甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。

  2、乙方有下列情形之一的,甲方有权解除本协议,要求退还律师费:

  (1)非必要时,未经甲方同意擅自调换指派律师。

  (2)乙方指派的律师没有合法的`执业资格。

  3、任何一方不得无故解除本协议,甲方无故解除或者终止本协议,所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。 乙方无故解除或者终止本协议,应依约退还收取的相关费用。

  七、违约责任及责任免除

  1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的,每逾期一日,应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。甲方逾期超过7日,乙方有权解除或者终止本协议,如因此给甲方造成损失的,由甲方自行承担。

  2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的,甲方有权视乙方己做工作情况要求乙方退还部分律师费。

  八、甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、()办案费及其他相关费用:

  1、本协议生效后,甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。

  2、乙方接受委托后,甲方以收费高为由要求退费的。

  3、本协议生效后,甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。

  4、乙方代理甲方完成开庭工作后,在庭后的调解活动中,如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

  5、乙方律师己完成代理工作,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

  6、其他非因乙方的原因,甲方要求解除或者终止本协议的。

  九、其他约定事项

  1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效,至本协议约定的代理事项终结之日止,终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。

  甲方:(签字) 乙方:(签字)

  年 月 日

纠纷协议书12

  _______________(下称甲方)

  _______________(下称乙方)

  _______________诉_______________建筑安装工程合同纠纷一案,在______区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于____________年______月______日送达。调解协议规定乙方欠甲方___款__________元,于____________年______月______日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

  (一)甲方同意变更______区人民法院(________)___法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方___款____________元,于_______________年______月______日前一次付清的决定。

  (二)乙方于_______________年______月______日前,付款____________;于_______________年______月______日付款____________元。

  (三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的'款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

  (四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民法院一份。

  甲方:________(公章)乙方:_________(公章)

  法定代表人:_________(章)法定代表人:_________(章)

  ____________年______月______日

纠纷协议书13

  甲方:xxxxx(肇事者),委托代理人:xxxxx

  乙方:xxxxx(受害方),委托代理人:xxxxx

  xxxxx年xx月xx日xx时左右,甲方驾驶xxxxx号xxxxx车,在xxxxx处发生道路交通事故,导致xxxxx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的.原则,达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写):xxxxx圆整(xxxxx元整)。

  二、死者xxxxx的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签和按指印后生效。

  甲方:xxxxx乙方:xxxxx见证方:xxxxx

  签约日期:xxxxx年xx月xx日

纠纷协议书14

  甲方*****诊所

  乙方(患方)身份证号

  患者基本情况

  患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

  甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议:

  一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

  二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的`下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

  三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

  四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

  五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中2淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

  六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份<滓宜方各执一份A椒菪议书具有同等法律效力。

  甲方

  见证人:

  年月日

  责任编辑:

纠纷协议书15

  甲方:______地址:__________法定代表人主要负责人:________委托代理人:______

  乙方:_______性别:_____年龄:_____号:____________家庭住址:____________

  委托代理人:________号:__________家庭住址:_______________

  乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:

  一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

  二、甲方考虑到乙方的'实际情况,同意给付乙方人民币壹拾__________元整,分三次给付。第一次支付_____元,第二次支付_____元,第三次支付_____元,双方纠纷一次性解决,今后互不追究。

  三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,

  充分了解医疗过程的基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

  四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,

  双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

  五、仲裁费用元整由甲方承担。

  六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

  甲方:___________乙方:___________

  ____年____月____日____年____月____日

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