赔偿协议书
在现实社会中，很多情况下我们需要用到协议，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编整理的赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
赔偿协议书1
协议双方：
甲方：__________，________年____月____日出生
身份证编号：
乙方：__________，________年____月____日出生
身份证编号：
乙方系妻儿。（系甲方雇工）于________年____月____日在为甲方（系生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜。
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的.生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金，计人民币x万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
协议人：
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
赔偿协议书2
甲方：________
身份证号：________________
乙方：________________
身份证号：________
就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的.医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元（大写：________）。
2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。
3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方（盖章）签字：________
乙方（手印）签字：________
________年________月________日
________年________月________日
赔偿协议书3
甲方：_____________
法定代表人：_____________
乙方：_____________
法定代表人：_____________
甲乙双方经过协商，就乙方向甲方赔偿填充板厂地面附着物有关事宜，达成如下协议：
1.乙方拟向甲方赔偿东西宽25米，南北长30米的地面附着物：平房五间、临时建房四间、南墙27米、东墙30米合计57米及办电费用等合计23000元（大写：贰万叁仟元整）。
2.赔款方式：乙方在动工前一次付给甲方23000元。
3.在东西宽25米，南北长30米内乙方在施工当中甲方不得以任何理由阻挠乙方施工。
4.本协议书经双方签章后生效，协议书一式贰份，双方各执一份。
甲方：________________________
盖章
乙方：________________________
盖章
________年________月________日
赔偿协议书4
甲方：________________
乙方：________________
经双方共同协商，现甲乙双方就____________年______月___日至今因甲方房屋漏水造成乙方房顶渗水赔偿事宜，达成如下协议：
一、对于甲方房屋漏水造成乙方房顶的水印和渗水问题，经双方达成协议，由甲方一次性支付给乙方维修费壹仟______元(未含乙方因处理此事而另外损失的误工费、交通费、通讯费以及维修后所需清洁费等费用)。
二、由于此次漏水原因甲方尚未查明，因此甲方必须在乙方监督下找专业人士查明漏水原因并彻底处理好，同时确保日后不再因为此问题发生同样的漏水问题，此事方可告终，否则因为此次隐患未处理而造成新的.损失依然要进行赔偿。
三、甲方履行协议第一、二条赔偿义务，有关协议内第二条由甲方对房屋隐患进行鉴定和修缮后，由乙方监督并确认无误后，就此次漏水事件方可终结。(自愿退股协议书)
四、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字后生效。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
赔偿协议书5
甲方：____ 身份证号：____
乙方：____ 身份证号：____
乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议：____ 一本协议双方确认如下事实：____ 1罹难者姓名：____ 身份证号：____
无配偶无子女
父亲姓名：____ 身份证号：____
母亲姓名：____ 身份证号：____
2双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡. 3双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可.
二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.补
三________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担. 四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的`补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计：_______________________.
五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付：____1.签订本协议后支付___________,2___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________.
六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议. 七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签盖章后生效,任何一方均不反悔. 甲方签：____ 乙方签：____
见证人签：____
本协议书书签订地点：____
签订时间：____ 年 月 日
赔偿协议书6
甲方(单位)：xxxxx
地址：
法定代表人：
乙方(工人)：xxxxx
身份证号：xxxxx
家庭住址：xxxxxxxxxx
乙方于xxxxxxxx年xxxx月xxxx日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxxxx元(大写：xxxxxxxx人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币xxxx元(大写：xxxxxxxx)。
3、本协议签订后xxxx日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计xxxxxxx元(大写xxxxx：)，乙方账户号：xxxxxxxx
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的`20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
乙方签字：
时间：
时间：
见证人：
附：乙方身份证复印件
赔偿协议书7
甲方：______________________公司法定代表人：_______________
乙方：____________身份证号：_____________针对乙方于_____年___月___日在甲方客户________处发生工伤一事，经双方协商，就工伤赔偿事宜自愿达成协议如下：
一、乙方确认与甲方解除劳动合同关系，双方的权利义务随之终止。
二、甲方同意一次性支付给乙方赔偿款总计￥____元（大写：_____________元整）。
该赔偿款作为乙方工伤法律规定赔偿项目及工伤在职期间的各项权利的'补偿和赔偿。同时甲方同意在乙方办理完相应的工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
三、乙方工伤治疗期间的医疗费用￥_____________元（大写：_____________元整）由甲方承担，并已全部支付。
四、乙方离职后不得作出有损公司名誉和利益之行为，乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_____________￥元（大写：_____________元整）
五、本协议是解决双方劳动关系及乙方工伤赔偿事宜的最终安排和规定，本协议一经生效，从此双方无涉，当事人双方保证不反悔。乙方放弃其他一切仲裁、诉讼的请求，双方不再存在其他任何争议。
六、本协议书一式贰份，各份具有同等法律效力，甲、乙双方各持壹份。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（盖章）：_____________乙方（签字或盖章）：_____________
_____年___月__日____年___月___日
赔偿协议书8
甲方：__________，性别__________，出生日期：__________，现住__________ ，身份证号码为 __________。
乙方：__________，性别__________，出生日期：__________，现住__________ ，身份证号码为 __________。
20xx 年xx月xx日下午6时许，甲方在xx市xx区xx蔬菜市场路口被一女子所踩的三轮车撞其所踩的三轮煤车，双方为此争打起来，后市场城监人员到场处理，甲方因怕被打而逃走。xx蔬菜市场的保安员乙方听到有人喊“抢劫”，疑是甲方所为，乙方于是和市场城监追赶甲方，当追至民勤大排档时，乙方上前用双手抱着甲方双脚，并按住甲方的'头部向地下砸了几下致其受轻伤。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性向甲方支付1500元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。
三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
时间：
赔偿协议书9
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份证号：________________
乙方于__________年______月_____日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的`劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______________元。该赔偿金包括：
①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金。
②生活护理费用。
③住院伙食补助费。
④一次性伤残补助金。
⑤一次性工伤医疗补助金。
⑥伤残就业补助金。
⑦营养费。
⑧继续医疗费用。
⑨未发的__________年5、6月份工资。
⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
五、本协议自双方签字、盖章后生效。
六、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方：_________________
乙方：_________________(盖章)(签名)
签订日期：_________________
赔偿协议书10
甲方：
乙方：
就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜，甲、乙双方本着友好协商的精神，经充分协商，自愿达成如下一致协议，以资遵守。
一、甲方自愿向乙方赔偿人民币___元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。
二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额，该总额已经包含但不限于：
（1）工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。
（2）雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的`可能应予赔偿的全部项目。
三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后，自愿与甲方达成本赔偿协议；协议达成过程中，不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。
四、本协议自双方签字或盖章之日生效，协议一式二份，对双方具有同等约束力，协议生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。
甲方： 乙方：
日期：
赔偿协议书11
甲方：学生 家长：
乙方：学生 家长：
经学校调解双方家长达成如下协议：
1、甲方现已付清乙方的住院费用（xxxx年2月26日---xxxx年3月18日）；
2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元（包括车费、住院期间的生活费等费用）；
3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈（痊愈是指：医院出具的.完全康复证 明）；在校疗养期间由甲方和校方共同监护；
4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责；
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况；
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：xxxx学校政教处留一份。
甲方： 乙方： 第三方：
xxxx年x月xxx日
赔偿协议书12
甲方：
乙方：
于__年__月__日在甲方经营的_景点游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着__等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计______肆仟元整（￥4，000。00元）
三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
四、甲方履行付款义务后，此事的.处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张____。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方__等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公__、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：（盖章）
乙方：（盖章）
日期：__年__月__日
日期：__年__月__日
赔偿协议书13
甲方：
法定代表人：
乙方： （系死者父亲，身份证号： ）
（系死者母亲，身份证号： ）
乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 时许，在XX公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，以资当事各方共同遵守：
一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿款项
1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的全部赔偿项目：死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关法律规定进行了充分的了解。
3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太平间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过程中因民间习俗等产生的.全部费用，均由乙方自行承担；
4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。
5.双方达成协议并在本协议上签字后，由XX市劳动仲裁争议委员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运走自行处置由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款一次性付清。
6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方无关，甲方不予干涉。
三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的有效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次性了结，乙方保证自己系本案的合法求偿权利主体，排除其他权利主体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。
五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，XX市劳动争议仲裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以XX市市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。
甲方： 乙方：
法定代表人： 身份证号：
委托代理人：
身份证号：
电话： 住址：
电话：
签订时间： 签订时间：
签订地点： 签订地点：
附：乙方身份证复印件各一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
乙方户口簿复印件一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
赔偿协议书14
一、协议三方
甲方：______
丙方：______
根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防法》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙、丙三方基于裕民家园13幢1104室12月13日火灾事故认定书在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损失达成如下责任及赔偿协议。
二、事故事实
甲、乙、丙三方租住的裕民家园13幢1104室，在20______年12月13日发生火灾，无人员伤亡。后经消防部门认定，事故原因为“遗留火种”，起火地点为南客厅东墙沙发，随后阳台移门燃烧垮塌，阳台着火，而后火势向南客厅西墙发展。火灾造成房屋装修损失、电器损失及客厅存放物音响器材损失等。房屋复原约￥35000（叁万伍仟元整）。（房东同意甲乙丙三方修复前提下）。甲方损失：合计￥47388（肆万柒仟叁佰捌拾捌元整）。
三、协议事项
1、因甲方与房东签订租房协议，经甲方协调，甲、乙、丙三方在消防出具的火灾事故认定书下达后，根据火灾事故鉴定结果“遗留火种”，一致同意赔偿损失方案按照“烟头引发火灾因素”与“非烟头引发火灾因素”按比例赔偿。因乙、丙双方有吸烟史，“烟头引发火灾因素”所需赔偿比例由乙、丙双方共同承担。“非烟头引发火灾因素”由甲、乙、丙三方共同承担；
2、甲、乙、丙三方都充分知晓火灾造成的各项损失，并对其过火面积。
3、甲、乙、丙三方经友好协商，商定“烟头引发火灾因素”
4、就“烟头引发火灾因素”所占责任，乙、丙双方友好协商为平分
5、就“非烟头引发火灾因素”所占责任，甲、乙、丙三方友好协商为均分，际损失、损失数量、损失赔偿金额、损失折旧等表示认同；火灾因素”所占责任比例为6:4；需要承担事故责任的30%，丙需要承担事故责任的30%；甲方需要承担事故责任的13.4%，乙方需要承担事故责任的13.3%，丙方需要承担事故责任的13.3%；基于上述协商与认同，甲方需承担事故责任（赔偿）的13.4%，乙方需承担事故责任（赔偿）的'43.3%，丙方需承担事故责任（赔偿）的43.3%。至本协议签署之日，赔偿部分包括房屋修缮、家具家电购置、音响器材等本协议所提损失部分，若此事故损害到其他相关利益，甲方作为与房东签订协议的承租人有权按照本协议约定的责任比例向乙、丙双方行使追偿权，乙、丙双方需积极配合并履行相关赔偿义务。
四、特别约定
1、本协议为处理本事故的终结性协议，经签章后立即生效，关于对赔偿支
2、甲、乙、丙三方认同各自所占责任（赔偿）比例，该责任（赔偿）比例
3、房屋修复具体费用按照实际修复结算赔偿金额。付方式及时间的约定另纸协议确定；不因日后赔偿事项改变或增加而改变；
五、违约责任
因本协议的履行发生纠纷的，甲、乙、丙三方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地的人民法院受案审理。
六、协议签署栏
甲方(签章)：__________________乙方(签章)：______________________丙方(签章)：_____________________
___________年________月_____日___________年________月_________日__________年________月_________日
赔偿协议书15
甲方（受害人）：___________
身份证号：___________
乙方（犯罪嫌疑人）：___________
身份证号：___________
乙方_______涉嫌故意伤害一案，双方当事人自愿达成和解如下：
_______年_______月_______日，乙方因旅途中琐事与甲方发生口角，后双方矛盾升级，乙方因一时情绪失控将甲方殴打致伤（经公安机关鉴定为轻伤）。现该案已由公安机关进入侦查阶段。鉴于乙方系因民间纠纷导致一时冲动造成甲方伤害，且事后乙方深感后悔和歉意。现双方依照《刑事诉讼法》第二百八十八条之规定，达成如下协议：
1、乙方一次性向甲方支付人民币________元（大写：_____________________________元整）作为赔偿，此金额用于弥补甲方因本案受到的各类损害。甲方指定银行账户：________________________________本协议签订后，乙方在___日内以转账的方式向甲方付清款项，和解相应生效。
2、乙方承认自身所犯罪行，就对甲方造成的伤害真诚悔罪，对指控的'犯罪没有异议，特此郑重的向甲方赔礼道歉。
3、甲方自愿对乙方予以谅解，并同意乙方以上述金额承担其在本案中所负全部民事责任，同时要求有关司法机关对乙方依法从宽处理。
4、甲方在本协议生效后__日内为乙方出具谅解书。
5、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由公安机关留存备案。
6、赔偿款于本协议签订后，有关款项全额到达甲方指定账户后，本协议方才生效。
甲方（签字、捺印）：___________
乙方（签字、捺印）：___________
签定日期：___________
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