保安服务公司签订合作意向书

时间:2023-06-05 14:54:21 意向书 我要投稿
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保安服务公司签订合作意向书

  在学习、工作生活中,意向书使用的频率越来越高,合作意向书的签订为进一步签订正式协议奠定了基础,一般意向书是怎么起草的呢?下面是小编收集整理的保安服务公司签订合作意向书,欢迎阅读与收藏。

保安服务公司签订合作意向书

保安服务公司签订合作意向书1

  实际用工单位(以下简称甲方):________

  负责人:________

  地址:________________________

  电话:________

  保安公司(以下简称乙方):________

  负责人:________

  地址:________

  电话:________

  经甲、乙双方协商,由乙方派遣______名保安人员维护甲方的正常秩序,并做好甲方的安全保卫工作。甲、乙双方本着友好协商、互惠互利的原则,达成以下协议,共同信守。

  一、治安防范区域

  对甲方_______大厦及大厦的门前、侧门、停车场等人身和财产提供24小时轮流执勤和保安服务,具体治安防范区域,以_______大厦规划范围区域为准。

  二、保安费结算

  1、根据行业现行标准,甲方按每人每月保安费发放,每人每月合计_______元,本费用包含双休日、节假日的保安费用。

  2、本合同保安费总金额为_______元人民币。

  3、当月保安费用于次月的_______日前支付乙方,乙方应向甲方出具收费票据。

  三、甲方的职责和义务

  1、甲方为乙方保安执勤人员提供执勤场所和值班室。

  2、甲方应指派专人负责对保安人员的管理,其他人员不得参与。

  3、未经乙方同意,甲方不得安排乙方保安人员从事与保安工作无关的事物。

  4、乙方保安人员提出的有关安全及治安方面的安全隐患建议,甲方应积极采纳,并采取相应的措施。对做出突出贡献的队员应予以表扬和奖励。

  5、甲方应在乙方治安防范的区域内安装必要的监控设施。

  四、乙方的`责任和义务

  1、乙方应当派遣具有保安上岗资格证的保安人员为甲方提供安全保卫服务。

  2、乙方应按照国家规定为所派遣的而保安人员办理并按期缴纳养老、医疗、工伤、生育、失业等社会统筹保险和意外伤害保险,并配备相应的保安服装、器械等用品;乙方必须为所派遣的保安人员办理合法居留证件。

  3、乙方保安人员必须遵守甲方的各项规章制度,认真履行合同规定的工作职责,在公安机关的指导下,协助甲方搞好治安保卫工作。

  4、乙方保安人员在工作中要着装整齐、仪态端正、文明执勤、坚守岗位。工作要认真负责,必须做到不迟到、不早退、不脱岗,在岗期间不得从事与工作无关的事情。

  5、乙方保安人员在工作期间,保证忠于职守,确保甲方警卫目标的安全。如发生火灾、盗窃、抢劫、打架斗殴等事件,应立即采取应急措施,并及时向甲乙双方领导和有关部门回报。

  6、乙方应提前将每月的值班计划安排提交甲方备案,严格按值班规定执行,不得随意换岗。

  五、保安服务工作时间及休息、休假

  1、由于保安工作的特殊性,保安人员的工作时间及休息、休假为每周工作时间不超过______小时。

  2、乙方负责对双休日、节假日等执勤保安人员的调整安排,保证每位保安人员每周休息时间不得少于一天,甲方不另行承担双休日、节假日的保安费用。

  六、合同的终止与解除

  1、本合同到期后双方未续签合同的本合同行终止。

  2、在合同履行期内,甲方对乙方的保安工作不满意或者乙方对甲方的工作安排不满意的,甲乙双方均有权解除合同,但应提前_______个月书面通知对方。在_______个月的协商期满后,双方仍未能达成一致的,解除合同的通知生效,双方互不承担违约责任。

  3、在合同履行期内,如遇国家政策调整或不可抗力致使本无法履行的,本合同自然终止。

  七、特别约定

  1、乙方派遣保安人员应采取_______班倒方式24小时执勤,白天、夜晚各_______班,白班每组_______人,夜班每组_______人,每班执勤_______小时。

  2、甲方根据现场治安防范工作的需要,有权提出增加保安人员或延长保安服务时间,乙方应及时予以调整和安排。增加保安人员或延长保安服务时间的保安费用由双方视具体情况协商确定。

  3、乙方派遣到甲方的保安人员应相对稳定,除派遣到甲方的保安人员发生伤、亡或病、事假等不能上岗的特殊情况外,乙方调换保安人员应获得甲方的同意。

  4、乙方保安人员应服从双方领导的管理,工作期间,保安人员如有不胜任保安工作或违反甲方规章制度的,甲方有权向乙方提出调换的要求,乙方应及时予以调换。

  5、乙方保安在执勤过程中,因保护甲方财产及人身安全导致保安人员伤、残、亡等,甲方出于人道给予一定的经济补助,最高补助额为甲方所在地上年度城镇居民12个月的平均工资。

  6、本合同在履行期间,如遇国家或相关政府部门对保安费进行调整时,本合同约定的保安费也予以相应的调整,具体调整的比例或者幅度由甲乙双方协商确定。

  八、违约责任

  1、甲方按月支付乙方保安费,每迟付一日,乙方则按照当月保安费用的______%向甲方收取滞纳金。

  2、乙方保安人员在执勤期间,因工作失职、脱岗、缺岗或玩忽职守造成治安防范区域发生火灾、盗窃、抢劫等致使人、财、物损失的,由乙方承担赔偿责任,最高赔偿额不超过乙方当月保安费总额的______%;但是,相关案件经公安机关立案侦查三个月内破案的,乙方不承担责任。未明示或者交付保安看管的现金、有价证券、金银珠宝、可随身携带的贵重物品等私人物品丢失乙方不承担赔偿责任。

  3、乙方提出的排除安全隐患的书面建议,因甲方未能及时采取措施造成的后果,乙方不承担任何赔偿责任。

  4、乙方保安人员迟到、早退、脱岗或缺岗每发生一次甲方按每人次扣罚当日的保安费。

  5、由于国家政策调整或者不可抗拒的原因造成保安服务合同不能履行或不能完全履行的,所造成的损失,甲乙双方互不承担责任。

  九、争议解决

  因履行本合同发生劳动争议,双方可协商解决,协商不成可向__________仲裁委员会申请仲裁。

  十、附则

  1、本合同期限为年,自______年______月______日至______年______月______日止。

  2、本合同未尽事项由甲乙双方协商解决或签订补充协议。

  3、本合同由甲乙双方签字盖章后方可生效。

  4、本合同一式______份,双方各执______份,具有同等法律效力。

  甲方(签章):________________

  负责人(签字):________________

  ______年______月______日

  乙方(签章):________________

  负责人(签字):________________

  ______年______月______日

保安服务公司签订合作意向书2

  甲方为保证办公、生产、经营安全,特委托乙方选派保安员向甲方指定办公经营场所提供保安服务。依据《中华人民共和国合同法》、《公安部关于保安服务公司规范管理若干规定》和《保安服务管理条例》等国家法律法规,经双方协商,现签订本合同,双方共同信守。

  一、服务概况

  1、乙方根据甲方的需求委派保安员,以甲方提前十个工作日的书面通知为准派驻保安员,保安员接受双重管理,甲乙双方同时具有管理权。

  2、服务地点:甲方指定的服务区

  3、每天24小时进驻现场服务,为服务区提供安全保卫服务,包括但不限于:门卫、巡逻、守护、安全检查、秩序维护、报警监控、保护各项财产安全以及关系到站内正常秩序的其他工作。

  二、服务期限

  1、服务期限为一个年度,以甲方书面通知派驻日为依据。

  2、服务期限届满前1个月,如果双方仍有合作意向,可续签服务合同。

  三、服务费及支付方式

  1、甲方向乙方支付服务费标准为实行四班三运转工作制的服务费为______________元/人/月,实行三班两运转工作制的服务费为______________元/人/月,国家法定假日加班费160元/人/班(每班8小时),餐费按照实际情况列支,由甲方支付。如乙方派遣保安员提供服务质量不符合甲方管理规定及合同约定标准,甲方有权要求乙方更换保安员,如更换保安员还不能符合合同约定标注甲方在通知乙方后,有权对此费用予以减少。

  2、服务费包含乙方派遣保安员提供保安服务的全部费用,除此之外甲方无须向乙方另行支付其他费用。服务费包括:保安员基本工资、保安员各项保险、税金、管理费、车辆油费、其他费用。

  3、乙方负责给委派至甲方行政区域的保安员按《服务合同法》及相关法律法规的规定缴纳社会保险,这部分费用已列入保安服务费中,甲方无需另行支付。

  4、乙方负责给委派至甲方行政区域的保安员统一缴纳商业保险,保险种类乙双方协商为准。

  5、每月15日前,且乙方向甲方提供等额有效发票后,甲方向乙方支付上一月度的服务费。

  四、甲方权利和义务

  1、对保安员进行日常管理和安全保卫教育,甲方有权对保安员在履行职责时予以指导、监督和检查,并做好每月的相应记录。甲方有权派出人员参与检查和考核保安员每月出勤情况及工作完成情况,保安员应积极配合。

  2、保安员进驻现场前,乙方应提前2日通知甲方,经甲方认定合格后方可上岗。

  3、甲方对乙方及保安员提出的涉及不安全隐患及漏洞的合理建议应积极整改。

  4、甲方根据实际需要可以安排保安员的工作班次。

  5、甲方为保安员提供食宿。

  6、甲方有权监督乙方派驻的保安员严格按照甲方的管理制度执行。对于违反甲方管理制度的保安员,甲方有权利向乙方提出处罚意见,乙方无正当理由,应当接受甲方的意见,并对有关人员进行处罚;如甲方认为乙方保安员不符合要求的,有权向乙方提出更换,乙方应在收到甲方书面要求更换意见后7日内予以更换,经甲方认可后履行职责。如因乙方原因给甲方造成损失的.,甲方有权解除本合同,并有权追究乙方的法律责任和经济责任。

  7、甲方有权按照管理制度及本合同约定监督检查保安员日常工作,对违管理制度有关及本合同约定内容的保安员,甲乙双方协商后对保安员进行相应的处罚。

  五、乙方权利和义务

  1、乙方与保安员签订服务合同,并负责为保安员缴纳社会保险费用。

  2、乙方委派的保安员应符合《保安服务管理条例》中对保安员的要求。

  3、在保安员进驻现场履行职责前,乙方应对其进行体能训练和技能训练,并做好入职前的岗位职责和职业道德培训。

  4、对于服务地点存在的不安全隐患及漏洞,乙方有权向甲方提出合理的整改建议。

  5、乙方有权安排管理人员负责管理、协调、处理突发事件。遇突发事件时,乙方应立即采取措施并及时通知警方和甲方。

  6、乙方对乙方工作人员和保安员的人身、财产安全负责。如乙方工作人员和保安员给第三人的人身、财产造成损失的,由乙方承担责任。如导致甲方因此涉诉,所发生的一切费用(包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费、损害赔偿金等)由乙方承担。

  7、乙方应向保安员提供保安工作的.必备用品。

  8、乙方确需调换保安员和组织业务培训活动时,应提前征得甲方同意并保证在不影响甲方安保工作正常运行的前提下进行,否则造成甲方损失的,由乙方负责赔偿。

  9、乙方安排的保安人员负责配合甲方完成临时发生的一些事务性的工作,由此产生的费用已经包含在本合同约定的保安服务费用,甲方无需另行支付。

  10、因乙方原因造成甲方财产或甲方人员人身损失的,在公安机关鉴定后,经甲乙双方协商后。乙方承担应承担的全部赔偿责任。

  六、违约责任

  1、由于乙方委派的保安员不履行或不适当履行职责,经甲方提出整改意见后乙方未按甲方要求改善服务水平的,甲方有权提前终止合同,造成甲方损失的,由乙方承担。

  2、乙方违反5、6约定,未及时采取措施从而造成甲方损失的,甲方有权要求乙方承担责任。

  七、合同的变更、终止与解除

  1、履行期间,如甲方出于经营管理实际不再需要乙方提供保安服务的,可在合同履行一个月后向乙方提出解除合同,合同于甲方向乙方结清服务费时解除。

  2、合同解除时若乙方仍有须承担违约责任、损害赔偿等情形的,乙方还须继续承担至完毕。

  3、甲方若须增加或减少保安员数量,应书面通知乙方,乙方应于收到甲方通知后7日内安排妥当。

  4、乙方如需解除合同,应当提前一周向甲方提出申请,征得甲方同意后方可解除,并协助甲方做好后续用工用人工作。

  八、其他约定

  1、为方便联系,双方确定以下人员作为履行本合同的联系人:

  甲方:_________,电话:___________________________;

  乙方:_________,电话:___________________________。

  2、履行本协议期间,如未尽事宜或发生争议,双方协商解决不成时,均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

  3、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  4、本合同于双方签字盖章之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  _________年____月____日

保安服务公司签订合作意向书3

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲方因安全工作需要,决定聘用乙方担任学校安全保卫工作。根据相关规定,经甲乙双方平等自愿协商一致,特签订本合同如下。

  第一条:根据甲乙双方确认的《安全防范方案》乙方为甲方提供保安服务,并按照乙方的科学管理模式对保安队员进行管理,依据双方确认的岗位职责要求执行门卫、巡逻、安全防范任务,承担相应的保安服务责任。

  第二条:甲方责任

  1、配备符合国家要求的消防、防盗、防暴设施,对乙方提出的安全隐患报告即使答复和改进。

  2、甲方在法定工作时间外安排保安超时工作的应按国家政策制度执行。

  3、按合同约定的时间和方式向乙方支付保安服务服费。

  4、为乙方提供必要的工作、居住设施。

  第三条:乙方职责

  1、落实防火、防盗、防破坏等防范措施,发现责任区域内的安全隐患及时报告甲方并协商解决。

  2、选派的保安必须经过正规的培训,无违法犯罪前科,并向甲方提供保安人员的人员简历、档案。

  3、为保安人员配备制服及保安装备,并负责保安员的工资。

  4、加强对保安员的在岗培训、监督和管理,并确保安全服务的优质高效。

  5、乙方指派结合学校的管理及领导,安排好保安员的.执勤岗点和作息时间。

  6、保安应严格履行《安全防范方案》规定的岗位职责要求认真做好守护目标的防火、防盗、防暴及巡逻,负责校内师生的人身安全确保车辆畅通,并遵守甲方符合法律规定的各项规章制度。

  7、发生在执勤区域内部的刑事案件和治安案件,火灾事故应及时处理并报告甲方和当地公安机关,采取措施保护案发现场,协助公安机关破案,依法妥善处理责任范围内的其他突发事件。

  第四条:保安服费的支付方式

  1、甲方直接为乙方提供住宿。

  2、在第四条第一款的基础上,甲方必须每月把保安服务费按月全部付给沁阳市________公司,保安服务费每人每月__________________元,共四人每月合计____________元整。

  第五条:合同期限

  本合同自______年______月______日起生效,有效期限至______年______月______日止。

  第六条:争议的解决

  1、甲方追究乙方保安工作失职的赔偿责任,应向法院提起诉讼,乙方的赔偿责任依据法院的生效判决来确定,但甲方的经济损失小于两千元以下的,双方可以协商解决,乙方须在赔偿责任确定后______天内付赔偿金,在赔偿责任未确定之前,甲方不得擅自扣减保安公司员工的共资。

  2、甲乙双方因合同履行发生其他争议时,未尽事宜应相互协商解决。

  第七条:本合同一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

保安服务公司签订合作意向书4

  甲方:__________________

  地址:__________________

  乙方:__________________

  根据《中华人民共和国合同法》和国家有关法律、法规,本着诚实信用、平等互利的原则,甲、乙双方经友好协商,就乙方为甲方提供保安服务事项达成一致意见,签订本合同:

  一、定义

  保安服务:为满足公民、法人和其他组织的安全需求,依照法律、法规和国家有关规定,由依法设立的企业、组织提供的专业化安全防范服务及相关服务的行为。保安服务一般按照合同约定,采取门卫、守护、巡逻、押运、随身护卫、人群控制、技术防范、安全咨询等形式,保护客户人身、财产和信息等安全,维护其合法权益。

  本合同保安服务的内容仅包含门卫、守护、巡逻服务。

  二、保安服务项目、范围

  1、门卫服务:保安员按照服务合同要求对甲方单位的出入口进行值守、验证、检查登记的服务业务。

  2、守护服务:保安员对双方确定的目标进行看护和守卫的服务业务。

  3、巡逻服务:保安员对双方确定的区域、地段和目标进行巡视检查、警戒的服务业务。

  4、甲方协助乙方安排保安员的岗位和工作内容,向保安员明确护卫目标、任务和工作要求;因甲方的管理不当及其它一切属于甲方原因所造成的损失由甲方负责。

  三、保安数量、服务期限和服务地点

  1、乙方派驻到甲方的保安人员数量为名、保安班长名、保安员名;具体人员的来源由乙方决定,人员素质需符合甲乙双方约定的条件。

  2、本合同服务期限暂定为年,从________________月________日起至年________月________日止

  3、服务地点:________

  四、工作时间

  经双方协商,保安人员每天上班小时,每月工作天(每人每月轮休四天);保安员休假或请事假时,由保安队长合理安排时间,请、休假保安员在请、休假期间的工作由其他保安员加班完成(加班费由乙方支付),不得缺少双方商定范围内的岗位值班人数及降低服务质量。

  五、收费标准及付款方式

  1、甲方每月向乙方支付保安服务费总计________元,大写:________人民币(该费用包含保安人员工资________元,服务费________元)。具体标准如下:保安队长每人每月________元,共________人,合计________元;保安班长每人每月________元,共________人,合计________元;保安员每人每月________元,共人,合计________元。

  2、甲方为保安人员免费提供伙食(含早、中、晚餐和中、夜班人员夜宵)、住宿及水电等;如甲方不能免费提供食、宿,则按照每人每月________元的标准额外向乙方支付保安人员食宿费用。

  3、上述两项所确认收费金额后甲方付款时如需乙方开发票,每月额外加收________元税金)。

  4、保安服务费实行预付制,甲方必须于每月10日前以付当月的保安服务费;如合同签订于10号之后,则当月保安服务费应于签订合同时支付。

  六、甲乙双方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务

  1、甲方应根据实际工作需求,配备足够数量的保安力量。对保安力量明显不足的,乙方应以建议函的形式知会甲方,甲方5个工作日内不整改而造成的相关后果,乙方不承担责任。

  2、甲方应制定相关门禁管理、车辆管理制度以及责任区内有关的规范管理细则,同时根据安全防范工作需要,制作相关登记表、出入证等,使乙方保安人员执行保安勤务时有章可循,有证可查。

  3、甲方必须具备良好的安全防火、防盗、通讯及报警设备,并提供必备的工作条件(如学习训练场所、值班室、桌椅及工作用品等);如因甲方的安全设备缺陷问题而导致甲方遭受损失的,乙方不承担任何赔偿责任。

  4、甲方自行处理好乙方保安员入场前的各项遗留问题,保证乙方能按时接收和派人管理,并协助乙方解决保安执勤中发生的各种问题。

  5、甲方不得聘用乙方派驻到甲方工作过的保安人员,对乙方调整个别保安人员的工作予以支持。

  6、甲方应协同乙方共同做好保安人员的思想教育工作,提高保安人员的工作能力,并可随时检查保安人员的工作,对保安人员的工作予以监督。对不称职的保安人员可进行教育批评并通知乙方,经多次教育不改者,可要求乙方予以调换。

  7、甲方应按合同约定准时向乙方支付保安服务费,同时甲方不得以保安人员违规等理由扣减服务费;如确需对保安人员作出处罚的,应书面告知乙方,由乙方对保安人员作出处理,并将处理结果告知甲方。

  8、乙方保安人员在保护甲方财产和人员安全的过程中如发生人身伤亡事故,由甲方协助乙方负责善后,工作同时甲方应给予适当经济补偿。

  (二)乙方的权利和义务

  1、乙方确保所派保安人员已经过严格训练、纪律性强、无违法犯罪前科;并要求保安员上岗时统一穿着保安制服,做到仪表端庄、文明执勤、热情服务、秉公办事。

  2、乙方应负责保安人员的思想教育、业务培训等日常管理和检查保安人员的`工作纪律;督导保安人员严格遵守和执行甲方的规章制度,非紧急情况不得随意动用甲方的生产和办公设备,不得随意进入甲方的生产和办公场所,并严格保守甲方的商业秘密。

  3、乙方应尽一切力量维护服务范围内的安全,确保各岗位值班人数;但在特殊情况下,因人员调动或其它因素造成缺人时,乙方将安排保安员加班仍以【缺人不缺岗】的原则进行服务,甲方不得以此为由扣减保安服务费。

  4、乙方有权拒绝提供合同约定范围以外的服务,如甲方确需动用乙方保安人员时,需征得乙方项目主管同意并支付相应劳务费用;乙方保安员有权拒绝甲方指定负责人以外人员的直接指挥。

  5、乙方有权对服务范围内的不安全隐患向甲方提出改进意见,甲方应认真研究、及时解决;如甲方未采取措施造成经济损失的,乙方不承担责任。

  6、保安人员属乙方员工,与甲方无直接劳动关系,在双方合作期间如发生劳资纠纷,由乙方自行解决,与甲方无关。

  七、合同的变更、续签、解除

  1、在合同期内,甲乙双方均不得将合同范围内的保安服务工作全部或部分管理权授予第三方。

  2、在合同期内,如遇国家或地方政策调整企业职工最低工资标准,乙方将从最低工资标准调整之日起,在本合约定的保安服务费基数上按企业职工最低工资标准上浮的比例增加保安服务费,并随之变更本合同有关保安服务费之约定;因其它因素需要变更合同内容的,经甲乙双方协商一致也可变更本合同。

  3、本合同期满后,如双方均未提出异议,本合同自动延续一年,其他条款不变;如合同期满,一方不愿续签合同,应提前15天书面通知对方,以方便安排交接工作。

  八、违约责任

  1、在合同期内,任何一方单方解除合同,须提前30天书面通知对方,并向对方支付一个月的保安服务费作为补偿金;如未提前30天书面通知直接终止合同,须向对方支付两个月的保安服务费作为违约金。

  2、甲方逾期支付保安服务费,须向乙方支付每日千分之三的滞纳金;甲方逾期三十天未支付保安服务费的,乙方有权将保安人员撤离,并可要求甲方支付两个月的保安服务费作为违约金,由此产生的律师费、诉讼费及其它费用由甲方承担。

  3、如甲方指派保安人员从事本合同约定服务职责范围以外的工作或授意保安员实施违法犯罪行为,由此造成对保安人员或其他第三方的经济赔偿责任,由甲方负责。

  4、无论任何因素导致双方终止合同,在保安人员撤离前,甲方须向乙方付清所有保安服务费;且在双方终止合同后的三个月内,甲方不可聘用乙方派遣到甲方工作过的保安人员,否则,每聘用一名保安人员,甲方须向乙方支付人民币5000元的违约金。

  5、依据本合同,如因乙方保安人员工作严重失职或故意行为导致甲方遭受外来盗窃所造成的直接财产损失(不包含现金、珠宝、有价证券、商业资料、员工私人物品等),经公安机关侦查核实,认定责任和损失数额后,甲方可在当事人当月保安服务费中适当扣除;损失较大的(价值人民币5000元以上),经法院判定应由乙方赔偿的,乙方负责赔偿,但最高赔付限额不得超过人民币20万元。若甲方投保有财产保险,乙方只负责对保险公司赔付后的差额进行赔偿,对应由保险公司赔偿的损失乙方不承担任何责任。

  6、有下列情形之一的,乙方不承担赔偿责任:

  1)因甲方安全防范制度不健全、安全设施不完备、调配保安力量不合理,乙方提出整改建议后,甲方未及时按要求整改导致事故发生而造成经济损失的。

  2)因发生不可抗力的意外事故,保安人员在岗位上尽职尽责而无法阻止,致使甲方遭受经济损失的。

  九、其他

  1、如因执行本合同发生争议,由双方协商解决,协商不成则提请乙方所在地的人民法院提起诉讼。

  2、本合同经甲乙双方签字、盖章后生效;本合同一式两份,甲乙双方各存一份;本合同未尽事宜,由甲乙双方另行协商解决。

  3、双方其他约定:

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

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