转诊证明书格式

转诊证明书格式范文

　　在现实生活或工作学习中，大家或多或少都会用到过证明吧，当我们要想证明某个事实是真的时，最好的办法就是出具证明。一般证明是怎么起草的呢？下面是小编收集整理的转诊证明书格式范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

转诊证明书格式范文1

　　双向转诊证明（存根）编号

　　姓名_________性别___年龄___门诊号________住院号________联系电话____________转往医疗机构__________________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）目前诊断：_________________________________________________

　　目前病情：_________________________________________________

　　转诊原因：_________________________________________________

　　转诊医生签名________________

　　____年___月___日

转诊证明书格式范文2

　　__县参合人员转诊证明：

　　（门诊、住院）

　　患者（男、女）年龄___岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。

　　预计入院时间：转诊单位（盖章）

　　____年___月___日_____年____月____日

　　注：1、本证明只限一次转诊使用，20___年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。

　　2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证（或户口本）、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单（请去乡镇合管办索取），到所在乡镇合管办办理报销手续。

　　3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证（或户口本）、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。

　　4、县转诊办地址：________________________联系电话：____________________